Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

Теперь поговорим о прощании с яичниками. Их можно удалить хирургически; процедура называется двусторонней профилактической сальпингофорэктомией (ДПС). Поскольку риск развития рака яичников у носительниц генов BRCA может достигать 54 % и быстро повышается после 40 лет, избавление от этого риска путем удаления яичников может спасти вам жизнь, а что еще приятнее, принести пользу в том числе и груди.

Современная медицина дает возможность носительницам генов BRCA, решившимся на операцию по удалению яичников, предварительно заморозить яйцеклетки или эмбрионы. Если у вас останется матка, то вы сможете в любой момент имплантировать эти эмбрионы и выносить ребенка, не опасаясь развития рака яичников.

Перспективное исследование с участием почти 2,5 тысяч носительниц BRCA показало, что ДПС в возрасте до 50 лет снижает риск рака груди на 37 % у носительниц BRCA-1 и на 64 % – у носительниц BRCA-2; однако ДПС после 50 лет почти никак не влияет на риск заболеть раком груди [572] S. M. Domchek et al., “Association of Risk-Reducing Surgery in BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers with Cancer Risk and Mortality,” Journal of the American Medical Association 304, no. 9 (2010): 967–975. . Даже при удалении яичников и фаллопиевых труб остается примерно 2 %-ная вероятность развития первичного перитонеального рака – опухоли в тонкой мембране, которая покрывает внутреннюю часть вашей брюшной полости и органы [573] C. Iavazzo, I. D. Gkegkes, and N. Vrachnis, “Primary Peritoneal Cancer in BRCA Carriers after Prophylactic Bilateral Salpingo-oophorectomy,” J ournal of the Turkish German Gynecological Association 17, no. 2 (2016): 73. . Национальные организации в США рекомендуют ДПС к 35–40 годам для носительниц BRCA-1 и BRCA-2, а после окончания деторождения носительницы BRCA-2, уже сделавшие мастэктомию, могут отложить ДПС до 40–45 лет [574] National Comprehensive Cancer Network, “Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian,” NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, открыто 25 августа 2017, https://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/gynecological/english/genetic_familial.pdf. . И вам не обязательно страдать в менопаузу. Прием гормонозаместительной терапии после ДПС не увеличивает риск у носительниц BRCA-1 и BRCA-2; кроме того, краткосрочный прием этих лекарств не сводит на нет уменьшение риска при ДПС до 50 лет, о котором я упоминала чуть выше [575] T. R. Rebbeck et al., “Effect of Short-Term Hormone Replacement Therapy on Breast Cancer Risk Reduction after Bilateral Prophylactic Oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers: The PROSE Study Group,” Journal of Clinical Oncology 23, no. 31 (2005): 7804–7810. . Следует помнить, что прием гормонов в течение всей жизни после ДПС снижает ожидаемую продолжительность жизни примерно на год, так что стоит задуматься о том, чтобы прекратить прием лекарств ко времени ожидаемой естественной менопаузы, то есть примерно в 50 лет [576] K. Armstrong et al., “Hormone Replacement Therapy and Life Expectancy after Prophylactic Oophorectomy in Women with BRCA 1/2 Mutations: A Decision Analysis,” Journal of Clinical Oncology 22, no. 6 (2004): 1045–1054. Глава восьмая. Скрининг и обнаружение рака груди .

Принимая решение, необходимо учитывать не только настоящую ситуацию, но и будущее. Некоторые пациентки просят удалить только фаллопиевы трубы, оставив яичники, потому что знают, что рак по большей части развивается именно в фаллопиевых трубах, и, соответственно, гормоны в яичниках продолжают вырабатываться. Это сейчас не рекомендуется. Если у вас высокая вероятность развития злокачественной опухоли, вам уже почти 35 лет и вы не готовы рожать детей сейчас, но, возможно, когда-нибудь захотите, то советую вам заморозить яйцеклетки или эмбрионы и удалить яичники. Если матка останется у вас, то вы сможете в любой момент имплантировать эти эмбрионы и выносить ребенка, не опасаясь развития рака яичников. К сожалению, такой вариант, возможно, не покрывается страховкой, как и преимплантационная генетическая диагностика – противоречивая процедура, которая дает носительнице генов BRCA возможность не передать поврежденный ген по наследству, используя экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), чтобы получить эмбрионы без этой мутации для заморозки и/или имплантации в матку.

Мы рассмотрели уже немало информации. Теперь, когда вы понимаете, насколько сложным бывает взаимодействие между всеми факторами риска – от питания до семейной истории, – какую лучше избрать стратегию наблюдения за вашими «малышками», чтобы убедиться, что никто не ведет себя плохо? В восьмой главе я расскажу вам о самых современных и стандартных средствах раннего обнаружения и диагностирования всех доброкачественных и злокачественных опухолей и уплотнений, которые могут появиться в груди.

Большинство женщин считают, что, если вам зажмут грудь между двумя пластиковыми пластинками маммографа, вы, по крайней мере, получите точный ответ: да или нет, есть у вас рак или нет. К сожалению, вокруг скрининга и диагностики рака груди существует много проблемных вопросов. У нас нет ни какого-то единственного хорошего способа для надежного обнаружения рака груди на ранней стадии, ни определения, какое новообразование действительно опасно и требует немедленного лечения. К сожалению, это так. Зачем нам знать о массе доброкачественных изменений? Кому нужно ленивое онкологическое новообразование, которое… еще сто лет никуда не полезет? Человечество уничтожило оспу, побывало на Луне, делает хирургические операции с помощью роботов на расстоянии тысяч километров и носится по воздуху на скорости 800 км/ч, сохраняя сидячее положение… Но мы до сих пор не можем сделать такой снимок груди, чтобы в точности сказать, что там внутри.

Вы должны пользоваться точной и сбалансированной информацией, чтобы делать информированный выбор: проходить ли скрининг груди, и если да, то когда и как часто. В зависимости от ваших факторов риска, уровня тревожности, финансового положения и личного отношения к здравоохранению ваш выбор может быть совсем не таким, как у других. В этой главе мы подробнее рассмотрим доступные вам варианты.

Прежде чем говорить о снимках, давайте обсудим тактику обнаружения на ощупь. Этим должны заниматься как вы сами, так и ваш врач. Посмотрим, насколько мы пригодны для того, чтобы найти рак и отличить его от доброкачественной опухоли. Мы говорили о важности самостоятельного осмотра груди (СО) в первой главе, и я по-прежнему считаю, что это очень важно. Да, я знаю, что крупные исследования показывают, что у женщин, которые проводят СО, смертность от рака груди такая же, как и у тех, кто не проводит, зато они делают в два раза меньше ненужных биопсий [577] J. P. Kösters and P. C. Gøtzsche, “Regular Self-Examination or Clinical Examination for Early Detection of Breast Cancer,” Cochrane Database of Systematic Reviews 2 (2003). . Кроме того, существуют данные, что при регулярных снимках визиты к врачу для клинического обследования (КО) тоже практически не приносят дополнительной пользы для обнаружения рака [578] T. Roeke et al., “The Additional Cancer Yield of Clinical Breast Examination in Screening of Women at Hereditary Increased Risk of Breast Cancer: A Systematic Review,” Breast Cancer Research and Treatment 147, no. 1 (2014): 15–23. . (Так, подождите минутку. Меня только что назвали бесполезной?) Тем не менее, я видела слишком многих женщин, которые сами обнаруживали у себя уплотнение, или им просто интуитивно казалось, что что-то не так, или они приходили с направлением ко мне от врача… И, да, у них обнаруживался рак. Так что я не могу не рекомендовать самостоятельных осмотров или клинических обследований, и на самом деле считаю, что если бы мы все постоянно проводили хороший СО, то находили бы больше опухолей на более ранних этапах. На самом деле средний размер опухоли, которую на ощупь может обнаружить и врач, и сама женщина, составляет примерно 22 мм [579] F. D. Schwab et al., “Self-Detection and Clinical Breast Examination: Comparison of the Two “Classical” Physical Examination Methods for the Diagnosis of Breast Cancer,” The Breast 24, no. 1 (2015): 90–92. , и, хотя на маммограмме можно найти опухоль вчетверо меньшего размера, средний размер рака, обнаруженного на маммограмме, составляет 21 мм [580] B. L. Sprague et al., “National Performance Benchmarks for Modern Diagnostic Digital Mammography: Update from The Breast Cancer Surveillance Consortium,” Radiology 283, no. 1 (2017): 59–69. , а теперь объясните мне: почему женщинам говорят, что СО никак не помогает , если средний размер обнаруженной опухоли такой же, как на снимке?