Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

В 1998 году появилась двумерная цифровая маммография – именно эту технологию до сих пор широко используют в США. Точно так же, как вы редактируете, храните и пересылаете фотографии для смартфонов, мы работаем с вашими цифровыми 2D-маммограммами, которые лучше позволяют обнаружить рак у женщин с менструациями, младше 50 лет и с плотной грудью, – в общем, у всех категорий, в груди которых опухолям обычно удается скрываться [593] E. D. Pisano et al., “Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST) Investigators Group. Diagnostic Performance of Digital versus Film Mammography for Breast-Cancer Screening,” New England Journal of Medicine 353, no. 17 (October 2005): 1773–1783. . В 2011 году FDA одобрила 3D-томосинтез, который выполняется точно так же, как и нормальная маммограмма (сдавливание и радиация – простите, дамы). 2D-маммограммы сдавливают целую булку с изюмом, фотографируют ее и хотят, чтобы мы по этой фотографии нашли изюм, а вот при 3D-томосинтезе делается от 10 до 15 снимков в разных сечениях, и нам уже куда лучше удается рассмотреть этот изюм. Насколько лучше? В сравнительном исследовании 2013 года 3D-томосинтез снизил количество ложных тревог на 17 % и нашел на 34 % больше опухолей, чем 2D-маммограмма (8,1 случая рака на тысячу скринингов против 5,3 случая на 2D-маммограмме) [594] S. Ciatto et al., “Integration of 3D Digital Mammography with Tomosynthesis for Population Breast-Cancer Screening (STORM): A Prospective Comparison Study,” The Lancet Oncology 14 (2013): 583–589. . Если у вас плотная грудь или повышенный риск, попросите доктора сделать 3D-томосинтез вместо обычной 2D-маммограммы.

Скрининговую маммографию женщинам с нормальным уровнем риска нужно начинать делать с 40 лет.

Еще один новый вид маммографии – контрастная спектральная маммография (КСМ) – пользуется тем фактом, что вокруг опухолей формируются кровеносные сосуды (помните об ангиогенезе?). После введения контрастного вещества (йода) делается нормальная маммография, но вместо снежной бури, которую мы видим на 2D- и 3D-изображениях, КСМ подсвечивает белым кровообращение вокруг опухоли, а вся остальная доброкачественная масса становится темнее. Все выглядит, как сияющая звезда на темном небе. Обзор восьми исследований показывает, что КСМ получает высшую награду за обнаружение рака (позволяет обнаружить его в 98 % случаев), но при этом в 42 % случаев он показывает вещи, которые раком не являются [595] A. S. Tagliafico et al., “Diagnostic Performance of Contrast-Enhanced Spectral Mammography: Systematic Review and Meta-analysis,” The Breast 28 (2016): 13–19. . «Розовый лотос» стал первой клиникой в Соединенных Штатах, применившей технологию КСМ в 2012 году. Можете считать КСМ альтернативой МРТ (см. ниже) и использовать ее для уточнения ненормальных показаний на 2D- или 3D-маммограмме [596] E. M. Fallenberg et al., “Contrast-Enhanced Spectral Mammography versus MRI: Initial Results in the Detection of Breast Cancer and Assessment of Tumour Size,” European Radiology 24, no. 1 (2014): 256–264. .

Каковы же недостатки скрининговых маммограмм и могут ли они заставить вас вообще отказаться от этой процедуры? Самый пугающий из всех недостатков – возможность получения ложноположительного результата, но не дайте боязни ложноположительных результатов помешать вам обнаружить излечимый рак. Ваш радиолог держит маммограммы рядом, сравнивая левую с правой. Доктор ищет подозрительные области, например образования со спикулами (представьте себе раздавленного паука с ногами, торчащими во все стороны) в одной груди, которых нет в другой, новые малозаметные изменения или искажения в одной области ткани, которые появились в этом году и которых не было в предыдущих, или кальцификации – маленькие сгустки кальция, которые либо держатся вместе, либо разветвляются внутри молочных протоков. Подобные находки случаются примерно на 80 скрининговых маммограммах из тысячи – это 8 % вероятности того, что вас позовут на дополнительные процедуры. Не волнуйтесь, если вас позвали на маммографию снова – да, я знаю, мне легко говорить, – но на самом деле 97 % повторных вызовов связаны с доброкачественными новообразованиями, описанными в конце главы. Если вы получили повторный вызов, то примерно в 10 % случаев вам понадобится биопсия, и лишь у двух-трех человек обнаружится рак [597] P. A. Carney et al., “Factors Associated with Imaging and Procedural Events Used to Detect Breast Cancer after Screening Mammography,” American Journal of Roentgenology 188, no. 2 (2007): 385–392. . Короче говоря, при повторном вызове вероятность обнаружения злокачественной опухоли составляет 3 %. После 10 лет ежегодных маммограмм 49 % женщин уже довольно спокойно относятся к ложноположительным результатам, так что у вас немалая «ложная» компания! [598] J. G. Elmore et al., “Ten-Year Risk of False Positive Screening Mammograms and Clinical Breast Examinations,” New England Journal of Medicine 338, no. 16 (April 1998): 1089–1096.

Запланируйте маммограмму на вторую половину менструального цикла – за две недели до начала месячных.

Хотите знать, как уменьшить вероятность ложноположительного результата? В одном исследовании рассмотрели почти 10 тысяч скрининговых маммограмм и обнаружили, что повышение числа ложноположительных результатов связано со следующими факторами: молодым возрастом, предыдущими биопсиями груди, семейной историей рака груди, приемом эстрогеновых препаратов, увеличившимся интервалом между скринингами, отсутствием сравнения новой маммограммы с предыдущими и личной склонности радиолога называть маммограммы ненормальными. Итак, во-первых, если у вас еще есть менструации, назначайте маммограмму на вторую половину менструального цикла (за две недели до начала месячных). Во время лютеиновой фазы более низкий уровень эстрогена может снизить плотность железистой ткани груди на маммограмме, так что ее легче будет прочитать. Кроме того, в это время грудь менее чувствительна, и ее можно сильнее сжать, получив более детализированное изображение. Во-вторых, обязательно носите с собой все предыдущие маммограммы. В идеале нужно делать ежегодную маммограмму в одном и том же учреждении, чтобы у них уже были ваши старые снимки, но если у вас так не получается, обязательно выдайте радиологу предыдущие маммограммы, с которыми он сравнит нынешнюю. Наконец, приходите вовремя. Эффективнее всего маммограммы работают, когда женщины придерживаются регулярного 12-месячного интервала между скринингами.

Сохраняйте все предыдущие маммограммы и старайтесь делать их в одной и той же клинике не реже раза в год.

Ложноотрицательные результаты – еще один недостаток маммографии. Да, несмотря на нормальную маммограмму у вас может быть рак груди. Хотелось бы мне, чтобы маммографии были намного более точными и вообще замечательными. Плотная ткань груди, наличие имплантатов, опухоль, расположенная на краю груди, гормонозаместительная терапия и плохое разрешение снимка – вот факторы, которые могут помешать найти на маммограмме существующий рак, а этого не удается сделать примерно в 28 % случаев [599] S. Törnberg et al., “A Pooled Analysis of Interval Cancer Rates in Six European Countries,” European Journal of Cancer Prevention 19, no. 2 (2010): 87–93. . Представьте, что две тысячи женщин пришли на скрининговую маммограмму. Врачи обнаружат примерно 8–10 случаев заболевания раком, а два-три пропустят, скорее всего, потому, что их трудно отличить от нормальной ткани груди. Эта цифра в 28 % возрастает до 37–52 % для больных раком женщин, у которых очень плотные груди, и уменьшается до 13 % для женщин, у которых груди очень рыхлые [600] P. A. Carney et al., “Individual and Combined Effects of Age, Breast Density, and Hormone Replacement Therapy Use on the Accuracy of Screening Mammography,” Annals of Internal Medicine 138, no. 3 (2003): 168–175; T. M. Kolb, J. Lichy, and J. H. Newhouse, “Comparison of the Performance of Screening Mammography, Physical Examination, and Breast US and Evaluation of Factors that Influence Them: An Analysis of 27,825 Patient Evaluations,” Radiology 225, no. 1 (2002): 165–175. . Меня часто спрашивают, влияет ли наличие имплантатов на обнаружение рака. Имплантаты могут повлиять на точность обнаружения многими разными способами; самый значительный из них – присутствие уплотненной капсулы вокруг имплантата, из-за чего бывает трудно сжать грудь достаточно сильно, чтобы нормально посмотреть на ткань. Даже с дополнительными маммограммами, которые всегда делают при наличии имплантатов, мы упускаем из виду 30–50 % раковых опухолей; женщинам, которые сделали увеличение груди, я советую делать УЗИ-скрининги [601] S. S. K. Tang and G. P. H. Gui, “A Review of the Oncologic and Surgical Management of Breast Cancer in the Augmented Breast: Diagnostic, Surgical and Surveillance Challenges,” Annals of Surgical Oncology 18, no. 8 (2011): 2173–2181. . Если вы найдете у себя новую припухлость или какой-то другой повод для беспокойства, то даже если на вашей последней маммограмме все было хорошо, обратитесь к врачу.