Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

Широкодоступные, недорогие, терпимые для пациенток, никаких болезненных сжатий, никакой радиации, никакой клаустрофобии, мгновенные результаты – о, как я обожаю ультразвуковые исследования ! У меня аппараты УЗИ стоят в каждом кабинете и операционной, так что можете считать их моей волшебной третьей рукой. Плоский зонд, смазанный гелем, скользит по коже груди, испуская звуковые волны, которые отражаются от тканей под разным углом в зависимости от того, из чего состоят клетки. Мы получаем мгновенное изображение того, что нашли, так что буквально через секунды после помещения зонда на кожу я уже знаю, что делать: аспирацию кисты, биопсию плотной массы или вообще ничего не делать. Только что я описала вам диагностическое УЗИ, точечную проверку подозрительной области. При скрининговых УЗИ никакой конкретной подозрительной области нет; ваш врач системно обводит зондом обе груди в поисках проблемных мест. Скрининг делается либо ручным зондом, либо с помощью автоматического УЗИ груди, когда зондом двигает машина. Так или иначе, скрининговое УЗИ делать обязательно, если у вас плотные груди или имплантаты. Доказательства читайте дальше.

В 2016 году было проведено исследование с участием 3231 женщины с плотной грудью, 2D-маммограммы которых были негативными. Их отправили дополнительно на 3D-томосинтез (о нем мы говорили выше) и ручное УЗИ [611] A. S. Tagliafico et al., “Adjunct Screening with Tomosynthesis or Ultrasound in Women with Mammography-Negative Dense Breasts: Interim Report of a Prospective Comparative Trial,” Journal of Clinical Oncology 34, no. 16 (2016): 1882–1888. . Ученые нашли еще 24 раковые опухоли, которые не заметила обычная маммограмма: 3D-томосинтез обнаружил 13, а УЗИ – 23 из 24 опухолей. Доля ложноположительных результатов была вполне удовлетворительной – 3,33 %. Проще говоря, на каждую тысячу регулярных маммограмм, если добавить 3D-томосинтез, вы найдете еще четыре опухоли, а если добавить УЗИ – еще 7,1. В общем, если там, где вы живете, не делают 3D-томосинтез, а у вас имеется повышенный риск возникновения рака, плотная грудь или имплантаты, просто дополните вашу регулярную маммограмму скрининговым УЗИ – не нужно ехать за 100 километров ради крутого 3D-томосинтеза.

При магнитно-резонансной томографии (МРТ) груди в вену вводят контрастное вещество и с помощью магнита получают изображения; ионизирующее излучение не используется. МРТ отслеживает кровоток через ткани груди и обнаруживает области, где кровь быстро скапливается, а потом утекает; такое происходит вокруг раковых опухолей из-за ангиогенеза – формирования новых кровеносных сосудов по требованию раковых клеток. МРТ, по сути, неважно, насколько плотна ваша грудь, так что раковая опухоль обнаруживается практически в 90 % случаев – лучше, чем при использовании 2D-маммограммы, 3D-томосинтеза или УЗИ (но не лучше, чем при контрастной спектральной маммографии (КСМ) [612] F. Sardanelli et al., “Multicenter Surveillance of Women at High Genetic Breast Cancer Risk Using Mammography, Ultrasonography, and Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging (the High Breast Cancer Risk Italian 1 Study): Final Results,” Investigative Radiology 46, no. 2 (2011): 94–105. . И какие здесь проблемы? Ну, помимо того, что эта процедура стоит в восемь раз дороже маммограммы, а во время нее нужно 45 минут лежать ничком в тесной лязгающей трубе, вызывающей клаустрофобию, после того как МРТ находит что-то подозрительное, вам приходится сдавать дополнительные анализы и биопсии, на которые приходится тратить дополнительные деньги и рабочее время, сильно при этом тревожась, и все это ради того, чтобы в 50 % случаев результат МРТ подтвердился [613] M. E. Brennan et al., “Magnetic Resonance Imaging Screening of the Contralateral Breast in Women with Newly Diagnosed Breast Cancer: Systematic Review and Meta-analysis of Incremental Cancer Detection and Impact on Surgical Management,” Journal of Clinical Oncology 27, no. 33 (2009): 5640–5649. . После МРТ повторных вызовов в два раза больше, чем после маммографии, а необязательных биопсий делают в три раза больше [614] M. Kriege et al., “Efficacy of MRI and Mammography for Breast-Cancer Screening in Women with a Familial or Genetic Predisposition,” New England Journal of Medicine 351, no. 5 (2004): 427–437. . Этот способ не подходит для регулярного скрининга миллионов женщин. Тем не менее, у МРТ тоже есть право на существование; так в чем же оно?

Скрининговое УЗИ в сочетании с регулярной маммограммой – не хуже крутого 3D-томосинтеза.

МРТ помогает спланировать операцию по удалению опухоли, давая больше информации по известному новообразованию, а также в 14 % случаев находит дополнительные опухоли в пораженной груди и в 4 % случаев – в другой груди [615] C. D. Lehman, “Clinical Indications: What Is the Evidence?” European Journal of Radiology 81 (2012): S82–S84. . Раннее обнаружение раковой опухоли – это, конечно, хорошо, но МРТ заставляет откладывать операции и повышает количество мастэктомий, при этом нет никаких доказательств того, что это улучшает течение болезни, так что рутинное предоперационное применение МРТ скорее вредно, чем полезно [616] N. Houssami, R. Turner, and M. Morrow, “Preoperative Magnetic Resonance Imaging in Breast Cancer: Meta-analysis of Surgical Outcomes,” Annals of Surgery 257, no. 2 (2013): 249–255. 40. M. Morrow, J. Waters, and E. Morris, “MRI for Breast Cancer Screening, Diagnosis, and Treatment,” Lancet 378, no. 9805 (2011): 1804–1811. .

Результат МРТ подтверждается в половине случаев. Обычно его используют, чтобы спланировать операцию по удалению опухоли, узнать больше об уже известном новообразовании, найти дополнительные опухоли в пораженной груди или в другой груди; это исследование больше подходит, когда врач ищет что-то конкретное или есть четкие показания. В остальных случаях его использование неоправданно.

Диагностическая МРТ делается, если врач ищет что-то конкретное, например: 1) дополнительное заболевание у пациенток с инвазивным раком молочных долей (этот подтип удачно скрывается при других типах визуального обследования, которые часто недооценивают его размер); 2) рак в очень плотной груди; 3) реакцию рака на химиотерапию до операции; 4) первичное расположение рака у пациенток с опухолью в лимфоузлах, но нормальной маммограммой и УЗИ; 5) болезнь Педжета (массы под раковой опухолью соска) и 6) разрывы имплантатов. Во всех других случаях применение диагностической МРТ – неоднозначная мера.

Мы рекомендуем проводить скрининговую МРТ в следующих случаях: 1) если риск в течение жизни (рассчитанный по компьютерным моделям, включающим семейную историю и личные факторы риска) превышает 20 %; 2) если вы проходили радиотерапию груди до 30 лет; 3) если у ваших близких родственников есть гены BRCA, синдрома Ли-Фраумени или синдрома Коудена, а вы сами не проходили генетическое тестирование; 4) если у вас есть генетические мутации – в этом случае начинайте скрининговые МРТ либо в указанном ниже возрасте, либо в возрасте на 10 лет меньше, чем самый младший возраст диагностированного рака груди у ваших родственников: BRCA (25 лет), синдром Ли-Фраумени (20–29 лет), синдром Коудена (30–39 лет), ATM (40 лет), CDH1 (30 лет), CHEK2 (40 лет), PALB2 (30 лет), STK11 (30 лет) [617] National Comprehensive Cancer Network, “Guidelines for Breast Cancer Screening and Diagnosis,” http://www.NCCN.org. . Из-за гормональных перепадов контрастное вещество может попасть в плотные или фиброзно-кистозные ткани, так что для того, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты, назначайте МРТ на 7–10-й день менструального цикла (первый день – это начало месячных) или за три недели до МРТ откажитесь от гормонозаместительной терапии. Можете не ходить на ежегодную УЗИ, если делаете скрининговую МРТ: если вы уже делаете маммографию и МРТ, то УЗИ не принесет никакой дополнительной пользы [618] C. C. Riedl et al., “Triple-Modality Screening Trial for Familial Breast Cancer Underlines the Importance of Magnetic Resonance Imaging and Questions the Role of Mammography and Ultrasound Regardless of Patient Mutation Status, Age, and Breast Density,” Journal of Clinical Oncology 33, no. 10 (2015): 1128–1135. . Контрастные спектральные маммограммы (КСМ, см. выше) дают практически такой же качественный скрининг для тех, кто не может делать МРТ – например, для женщин, у которых в организме есть металлические устройства или предметы, небезопасные для проведения МРТ, для страдающих клаустрофобией, морбидным ожирением, а также для тех, кто не хочет иметь дело с гадолинием и тех, кому МРТ просто недоступна [619] E. M. Fallenberg et al., “Contrast-Enhanced Spectral Mammography versus MRI: Initial Results in the Detection of Breast Cancer and Assessment of Tumour Size,” European Radiology 24, no. 1 (2014): 256–264. . Кроме того, убедитесь, что в вашем учреждении используют самое безопасное контрастное вещество: макроциклический гадолиний. Считается, что он накапливается в мозге в меньших концентрациях, чем другие соединения гадолиния; этот риск для здоровья сейчас точно не рассчитан, и его изучают в FDA [620] U. S. Food and Drug Administration, “FDA Drug Safety Communication: FDA Evaluating the Risk of Brain Deposits with Repeated Use of Gadolinium-Based Contrast Agents for Magnetic Resonance Imaging (MRI),” FDA.gov, открыто 27 августа 2017 года, http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm455386.htm. .