Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

После того как пациентки понимают, насколько малое значение имеет отслеживание клеток, они часто начинают беспокоиться о том, не попадут ли раковые клетки прямо в лимфатические узлы или в кровь. Распространение опухолевых клеток из груди после биопсии – это редкое явление; в Австрии провели исследование по этому вопросу, наблюдая за 1890 пациентками с раком груди, которым сделали операцию, а до нее – биопсию сигнального лимфоузла. Ученые пришли к выводу, что предоперационная биопсия груди не вызывает искусственного попадания опухолевых клеток в лимфоузлы [625] C. Peters-Engl et al., “The Impact of Preoperative Breast Biopsy on the Risk of Sentinel Lymph Node Metastases: Analysis of 2502 Cases from the Austrian Sentinel Node Biopsy Study Group,” British Journal of Cancer 91, no. 10 (October 2004): 1782–1786. . В то же время в других исследованиях сообщалось, что ТАПБ и сердцевинная биопсия могут перенести раковые клетки в соседние лимфоузлы или кровеносные сосуды, но как это влияет на поведение клетки, остается неясным, и ни в одном исследовании не говорится о снижении выживаемости по этой причине [626] N. M. Diaz, J. R. Mayes, and V. Vrcel, “Breast Epithelial Cells in Dermal Angiolymphatic Spaces: A Manifestation of Benign Mechanical Transport,” Human Pathology 36 (2005): 310–313; I. J. Bleiweiss, C. S. Nagi, and S. Jaffer, “Axillary Sentinel Lymph Nodes Can Be Falsely Positive Due to Iatrogenic Displacement and Transport of Benign Epithelial Cells in Patients with Breast Carcinoma,” Journal of Clinical Oncology 24, no. 13 (2006): 2013–2018. . Кроме того, поскольку мы знаем, что случаи инвазивного рака груди постоянно выпускают миллионы злокачественных клеток в кровеносные сосуды, на этом фоне становится ясно, что один-единственный укол иголкой не окажет существенного влияния [627] T. P. Butler and P. M. Gullino, “Quantitation of Cell Shedding into Efferent Blood of Mammary Adenocarcinoma,” Cancer Research 35, no. 3 (1975): 512–516. .

Несмотря на все увещевания, некоторые женщины просто говорят: «Я не хочу биопсию. Просто сразу режьте». Я позволяю пациенткам принимать такие решения, но сердцевинная биопсия до операции имеет очень много преимуществ. Давайте посчитаем.

1) Если опухоль доброкачественная, то операция в большинстве случаев не требуется. А вероятность того, что ваша опухоль доброкачественная, составляет более 80 %.

2) В США ежегодно делается 1,6 миллиона биопсий груди [628] M. Silverstein, “Where’s the Outrage?” Journal of the American College of Surgeons 208, no. 1 (January 2009): 78–79. . Представьте, как бы возмутилось общество, если бы вместо этого каждый год делали 1,6 миллиона операций, большинство из которых при наличии доброкачественных новообразований совершенно необязательны?

3) Не подвергнуться операции – значит избежать анестезии, шрама на груди, боли, риска занесения инфекции, риска образования гематомы, возможной деформации груди, пропуска работы или других обязанностей, неудобств для тех, кому придется вас возить и ухаживать за вами, а также немалых затрат на госпитализацию, анестезию, хирурга и цитолога. Одно исследование 2008 года показало, что во Флориде 30 % всех биопсий – открытые, и в одном этом штате пациентки ежегодно тратят 112,7 миллиона долларов [629] L. G. Gutwein et al., “Utilization of Minimally Invasive Breast Biopsy for the Evaluation of Suspicious Breast Lesions,” The American Journal of Surgery 202, no. 2 (2011): 127–132. . Если экстраполировать эти данные на весь мир, то снижение количества необязательных открытых биопсий сэкономит в буквальном смысле триллионы.

4) Если открытая биопсия покажет рак, то нам, скорее всего, придется делать вторую операцию, чтобы зачистить края и проверить лимфоузлы. Опять-таки возвращаемся к третьему пункту.

5) После открытой биопсии в 20–100 раз чаще остаются гематомы (кровоподтеки в месте операции), чем после сердцевинной [630] W. Bruening, K. Schoelles, and J. Treadwell, “Comparative Effectiveness of Core-Needle Biopsies and Open Surgical Biopsy for the Diagnosis of Breast Lesions” (Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2009). .

6) После открытой биопсии в 38–63 раза чаще происходит инфицирование [631] W. Bruening, K. Schoelles, and J. Treadwell, “Comparative Effectiveness of Core-Needle Biopsies and Open Surgical Biopsy for the Diagnosis of Breast Lesions” (Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2009). .

7) Если сердцевинная биопсия показывает рак, то мы можем разработать полную персонализированную стратегию лечения, прежде чем спешить делать операцию.

Давайте возьмем для примера Элизабет, юриста 52 лет, которая пришла ко мне с результатами УЗИ, показавшими подозрительное твердое новообразование. Мне показалось, что это скорее сложная киста, чем что-то твердое. Я показала Элизабет свои снимки и предложила ТАПБ. Элизабет запротестовала: «А что если это рак? Вы просто вытащите клетки из него в мой организм! Просто вырежьте все». Я могла сделать десятисекундную, не оставляющую шрамов аспирацию – и вся история закончилась бы счастливо. Справедливости ради, радиолог тоже назвал новообразование подозрительным, так что я чувствовала, что обязана тем или иным способом получить образец (то есть это не точно была доброкачественная киста). Искусство медицины – это не «либо делай, как говорю я, либо уходи», это улица с двусторонним движением. Итак, мы отправились в операционную, а в докладе цитолога значилось просто «Доброкачественная железистая ткань груди с кистами».

Итак, теперь, когда вы понимаете, как мы находим и допрашиваем бугорки и уплотнения, давайте поговорим о собственно диагностике. В груди никто толком не разбирается, и у нас полно самой разнообразной дезинформации, которая лишь еще сильнее запутывает положение. Давайте я кое-что проясню.

Это заблуждение, что злокачественная опухоль никогда не болит. Неприятные ощущения стоят на третьем месте в списке первых признаков рака груди после прощупывания уплотнений и изменений в сосках.

Кто говорит всем моим пациенткам: «Если уплотнение болит, когда вы его ощупываете, это хороший знак, потому что рак никогда не болит»? Это ложь. Боль вполне может оказаться вообще единственным симптомом рака груди. Мне на самом деле даже жаль, что не все раковые опухоли в груди доставляют беспокойство. Мы тогда смогли бы находить их на более ранней стадии, и нам не приходилось бы так рассчитывать на неидеальные методы скрининга. Обращайте внимание на неприятные ощущения в одном месте, которые держатся в течение нескольких менструальных циклов, никак не изменяясь [632] C. Conry, “Evaluation of a Breast Complaint: Is It Cancer?” American Family Physician 49 (1994): 445–450, 453–454. . Исследования, проведенные в США и Великобритании, показали, что боль в груди сопровождает злокачественные опухоли в 2–7 % случаев; в австралийском руководстве для врачей – в 10 % [633] G. Fariselli et al., “Localized Mastalgia as Presenting Symptom in Breast Cancer,” European Journal of Surgical Oncology 14 (1988): 213–215; F. Lumachi et al., “Breast Complaints and Risk of Breast Cancer: PopulationBased Study of 2,879 Self-Selected Women and Long-Term Follow-Up,” Biomedicine and Pharmacotherapy 56 (2002): 88–92; National Breast Cancer Centre, “The Investigation of a New Breast Symptom: A Guide for General Practitioners,” Cancer Australia, обновлено 23 октября 2017, https://canceraustralia.gov.au/publications-and-resources/cancer-australia-publications/investigation-new-breast-symptom-guide-general-practitioners. . Если бы женщины написали роман «Как я нашла свой рак груди», то боль заняла бы третье место (6 % пациенток) с огромным отставанием от «прощупываемой массы» (83 %) и примерно наравне с «изменениями в сосках» (7 %) [634] M. M. Koo et al., “Typical and Atypical Presenting Symptoms of Breast Cancer and Their Associations with Diagnostic Intervals: Evidence from a National Audit of Cancer Diagnosis,” Cancer Epidemiology 48 (May 2017): 140–146. . Когда боль проявляется одновременно с другим симптомом, например прощупываемого уплотнения или кровавых выделений из соска, вероятность, что это рак груди, заметно возрастает [635] J. N. Clegg-Lamptey et al., “Breast Cancer Risk in Patients with Breast Pain in Accra, Ghana,” East African Medical Journal 84, no. 5 (May 2007): 215–218. . В менее развитых странах мы видим гораздо более очевидную корреляцию между болью и раком, потому что большинство женщин обращаются к врачам уже на поздних стадиях, с большими опухолями. Одна нигерийская клиника сообщила, что 23,1 % пациенток обращаются с жалобами на боль в грудях, и у 74,3 % из них диагностируется рак [636] B. A. Ayoade, A. O. Tade, and B. A. Salami, “Clinical Features and Pattern of Presentation of Breast Disease s in Surgical Outpatient Clinic of a Suburban Tertiary Hospital in South-West Nigeria,” Nigerian Journal of Surgery: Official Publication of the Nigerian Surgical Research Society 18, no. 1 (2012): 13–16. . С продолжительными неприятными ощущениями в груди всегда обращайтесь к врачу, особенно если боль сконцентрирована в одной точке или сочетается с уплотнением, кровавыми выделениями из соска, покраснением и воспалением.