Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

Обычно на маммограмме обнаруживают опухоль среднего размера в 21 мм, и она примерно такого же размера, как и та, что определяется при самостоятельном осмотре груди, который ничего не стоит, не требует специального оборудования и при регулярном проведении может спасти вам жизнь.

Поскольку ваши груди с вами днем и ночью, мне кажется, вам нужно достаточно близко познакомиться с ними, чтобы замечать любые изменения: это может спасти вам жизнь. Кроме того, СО ничего не стоит. В странах, где женщины не делают регулярных скринингов, проведение тщательных СО и подготовка специалистов-маммологов для КО – это едва ли не единственный способ исправить мрачную ситуацию: это такие страны, как Кения, Индия, Египет, Тунис, Саудовская Аравия, Сирия и Палестина, где от 50 до 90 % случаев рака груди выявляются уже на третьей или четвертой стадии [581] S. Sayed et al., “Training Health Workers in Clinical Breast Examination for Early Detection of Breast Cancer in Low‐ and Middle‐Income Countries,” The Cochrane Library (2017). . Вот отличный пример: в малайзийском Сараваке количество случаев обнаружения рака груди на поздней стадии снизилось с 60 до 35 % всего за четыре года , когда врачи обучили медицинский персонал технике КО и провели программы обучения населения [582] B. C. R. Devi, T. S. Tang, and M. Corbex, “Reducing by Half the Percentage of Late-Stage Presentation for Breast and Cervix Cancer over 4 Years: A Pilot Study of Clinical Downstaging in Sarawak, Malaysia,” Annals of Oncology 18, no. 7 (2007): 1172–1176. . Так что перечитайте первую главу, чтобы убедиться, что делаете все правильно, и начинайте ежемесячные СО с 18 лет, а на КО ходите с 25 с интервалом 1–3 года. Ну а после 40 лет КО, как день рождения, должно быть раз в году.

Давайте теперь конкретнее рассмотрим три процедуры скрининга, используемые для обнаружения доброкачественных и злокачественных новообразований. Я вижу, что женщины из любых слоев населения очень трепетно относятся к вопросам здоровья. Меня всегда впечатляет, сколько мои пациентки знают и сколько хотят знать о здоровье своей груди. В общем, я не собираюсь здесь ничего упрощать, потому что знаю, что вы на самом деле хотите разобраться.

Инстинкты наверняка говорят вам, что было бы здорово проходить регулярные скрининги с помощью всех возможных визуальных средств , чтобы обнаруживать рак любого размера. Тем не менее, хотя у нас есть три замечательных визуальных способа обнаружения и я рассмотрю их все – маммографию, УЗИ и МРТ, – ни один из них не идеален. Каждый из них сопровождается определенными проблемами, которые вы должны осознавать.

Во-первых, все три перечисленных метода дают и ложноположительные, и ложноотрицательные результаты, а два из них еще и несут с собой негативную побочную нагрузку. Ложноположительные результаты получаются, когда врач-радиолог видит на снимке что-то, что может быть раком, а может и не быть, так что мы делаем еще снимки, а возможно, и биопсию, чтобы уж точно быть уверенными… А потом видим, что это что-то доброкачественное, или вообще ничего, или так и не понимаем, что же это, и нас направляют на новую проверку через три или шесть месяцев. Этот недостаток заставляет нас тревожиться, приводит к дополнительной вредной нагрузке, стрессу, необязательным процедурам и впустую потраченным деньгам. Ложноотрицательные результаты – это письмо в почтовом ящике, в котором говорится: «Отличные новости, на вашем снимке все хорошо, увидимся в следующем году», а на самом деле у вас уже рак, который сумел избежать обнаружения. Если ваше внимание не привлечет какой-нибудь симптом, ложноотрицательные результаты ведут к позднему обнаружению и, возможно, более худшим результатам. Что же касается токсической нагрузки – это гадолиний, который используют в качестве контрастного вещества для МРТ, и радиация на маммографии. Об этом мы вскоре поговорим.

Ложноположительные результаты обследований запускают каскад анализов, связанных с дополнительной токсической нагрузкой, стрессом, финансовыми тратами и необязательными процедурами. Ложноотрицательные могут пропустить рак, который сумел замаскироваться. А избыточная диагностика толкает под нож хирурга тех, кому вполне хватило бы наблюдения. Но даже зная об этих «побочных эффектах», не откладывайте обследование: ведь обнаружить рак рано куда лучше, чем тогда, когда уже слишком поздно.

Кроме того, существует проблема избыточной диагностики. Здесь я имею в виду те виды рака, которые никак не угрожают вашей жизни из-за их неторопливой, медленно развивающейся природы, но когда мы узнаем об их существовании, мы начинаем бомбардировать их тем же арсеналом оружия, что и по-настоящему злостных врагов – операциями, радиотерапией, антиэстрогенами, в редких случаях даже химиотерапией. Откуда мы знаем, что они не нуждаются в лечении? Методы лечения определяются характеристиками опухолей и геномным тестированием (об этом мы поговорим в девятой главе), но обычно для того чтобы провести геномное тестирование, мы удаляем опухоль целиком, так что упс! – мы уже занялись избыточным лечением. Даже если нам удалось получить эту информацию с помощью сердцевинной биопсии (укола, с помощью которого мы диагностировали рак), постоянные снимки для оценки роста и изменений тоже вызывают беспокойство и недешево обходятся.

Как часто происходит избыточная диагностика? На эту тему всерьез заговорили лишь недавно. По оценкам британской комиссии, анализировавшей три рандомизированных исследования избыточной диагностики, выявление нулевой стадии рака (протоковая карцинома in situ ) и ранней стадии инвазивного рака груди составило 19 %, а на каждую спасенную жизнь приходилось три женщины с избыточным диагнозом [583] M. G. Marmot et al., “The Benefits and Harms of Breast Cancer Screening – An Independent Review: A Report Jointly Commissioned by Cancer Research U. K. and the Department of Health (England) October 2012,” British Journal of Cancer 108, no. 11 (2013): 2205. . А когда речь заходит об избыточном хирургическом вмешательстве – сколько грудей полностью удаляют из-за избыточного диагноза? Давайте посмотрим какие-нибудь цифры. Обзор 1,2 миллиона американок, у которых в 1998–2011 годах диагностировали рак груди, говорит нам о том, что, хотя груди было удалять необязательно, 29,3 % пациенток с протоковой карциномой и 35,5 % с ранними стадиями рака решили сделать мастэктомию, а не операцию, сохраняющую грудь, а 11,2 % удалили еще и другую грудь [584] K. L. Kummerow et al., “Nationwide Trends in Mastectomy for Early-Stage Breast Cancer,” JAMA Surgery 150 (2015): 9–16; S. T. Hawley et al., “Social and Clinical Determinants of Contralateral Prophylactic Mastectomy,” JAMA Surgery 149 (2014): 582–589. . Давайте округлим: в США ежегодно диагностируются 60 тысяч протоковых карцином в год, из них 12 тысяч (20 %) – избыточная диагностика. 3,6 тысячи пациенток (30 %) выбирают мастэктомию, из них 400 (11 %) удаляют обе груди. Получается, что только из-за протоковых карцином в США делают 4 тысячи «необязательных» мастэктомий, и это мы не говорим даже об избыточно диагностированных инвазивных заболеваниях. Избыточное лечение также ставит дилемму перед женщиной, у которой уже есть другие болезни, которые убьют ее с большей вероятностью, чем этот недавно обнаруженный рак груди. Все это привело к рекомендации ограничить скрининги для женщин, если ожидается, что они проживут еще не менее пяти лет [585] C. P. McPherson, K. K. Swenson, and M. W. Lee, “The Effects of Mammographic Detection and Comorbidity on the Survival of Older Women with Breast Cancer,” Journal of the American Geriatrics Society 50, no. 6 (2002): 1061–1068. . Проблема избыточной диагностики будет вставать перед нами все острее с появлением новых технологий, которые помогут нам найти опухоли меньшего размера на более ранних стадиях.