Валерий Новоселов - От испанки до COVID_19. Хроники нападений вирусов

COVID-19 — заболевание, которое начинается как локальная инфекция верхних дыхательных путей, затем вирус попадает в альвеолоциты первого и второго типов. Однако он может распространяться в организме через другие «ворота», где есть эпителий, например, желудочно-кишечный тракт, железы внутренней секреции, и результатом является полиорганное и даже мультисистемное заболевание с высоким риском смерти. И это явно более сложный клинический синдром, чем вирусная пневмония. Возрастные пациенты с имеющейся патологией сердечно-сосудистой системы и ассоциированной с этим гипертонической болезнью и диабетом второго типа подвержены более высокому риску тяжелого течения болезни. Этот факт согласуется с известными коррелятами экспрессии фермента ACE2, ген которого расположен в Х-хромосоме. Аффинность [38] Аффинность – характеристика, количественно описывающая силу взаимодействия веществ, например, антигена и антитела. – Прим. ред. к рецепторам АСЕ2 у данного коронавируса выше в десять раз, чем у предыдущего SARS-CoV.

А учитывая, что эндотелий есть во всей сосудах, зона поражения коронавируса потенциально распространяется на весь организм. Самые тяжелые пациенты — те, у кого, помимо кончиков фаланг пальцев, синюшную окраску имеют и слизистые оболочки (цианоз). Это указывает на тяжелую гипоксию тканей.

Если вы заболели и у вас температура — оставайтесь дома, вызывайте врача на дом, не ходите из любопытства на КТ, не усугубляйте ситуацию в системе здравоохранения, которая перегружена тяжелыми больными. За медицинской помощью нужно обращаться только при появлении одышки в состоянии покоя и при длительной лихорадке. Наличие сердечно-сосудистых болезней, высокое давление, диабет должны научить людей внимательнее относиться к своим заболеваниям и более тщательно контролировать свое самочувствие.

Лучшим методом диагностики COVID-19 является рентгеновская компьютерная томография, которую нужно делать на 3–4-й день заболевания, после того как у человека появился один или несколько симптомов: температура, катаральные явления, потеря вкуса и обоняния или одышка, которой ранее не было. При поражении легочной ткани 10–25 % пациентов можно лечиться в домашних условиях, а 35–50 % нуждаются в стационарном лечении. Но следует сказать, что эти границы довольно условны. Важную роль в том, как будет развиваться заболевание, играет так называемый клеточный иммунитет (CD4/CD8 — Т-хелперы/супрессоры).

Мультисистемное проявление инфекции COVID-19 вызвано сочетанием специфических защитных реакций организма с сопутствующей воспалительной активностью и сосудистым поражением с отчетливой коагулопатией [39] Коагулопатия – патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями свертываемости крови. – Прим. ред. и сильной склонностью к развитию тромбоэмболических осложнений [40] Тромбоэмболия – острая закупорка кровеносного сосуда тромбом, оторвавшимся от места своего образования (на стенке сердца, сосуда) и попавшим в циркулирующую кровь. – Прим. ред. . Гипервоспалительная реакция тканей, идущая рука об руку с нарушением деятельности системы кровообращения, приводит к молниеносной полиорганной недостаточности, поражающей легкие, сердце, почки, нервы, мышцы, желудочно-кишечный тракт и мозг.

При тяжелом течении происходит выброс воспалительных цитокинов (интерлейкинов IL1, IL6, IL12) — «цитокиновый шторм» — и следующий за ним острый респираторный дистресс-синдром.

В тяжелых случаях «цитокинового шторма», кроме очень высокого уровня провоспалительных цитокинов и фактора некроза опухоли (TNF—α), интерлейкинов, также наблюдается высокий уровень гранулоцитарно-колониестимулирующего фактора и нескольких хемокинов [41] Хемокины – белки, которые синтезируются в клетках и тканях в начале иммунной реакции организма на появление патогена, аллергена, какого-либо повреждения, и контролирующие природу и величину инфильтрации иммунных клеток. – Прим. ред. . Широко распространенная природа этих эффектов в значительной степени отражает способность вируса SARS-CoV-2 инфицировать эндотелиальные клетки через рецепторы ACE2 с вероятным высвобождением цитокинов, что делает их более адгезивными [42] Адгезивный – приводящий к воспалению. – Прим. ред. и увеличивает коагуляцию. Посмертно в легких больных пациентов обнаруживают местное кровотечение.

Высвобождение сердечных ферментов может наблюдаться даже на ранних стадиях болезни, что указывает на повреждение миокарда. Кардиологи сообщили, что встречали пациентов с болью в груди при отсутствии гипертермии и других проявлений заболевания. Почечная недостаточность также является частым осложнением тяжелой формы COVID-19.

Проксимальные клетки почечных канальцев выделяют АПФ- 2, и прямая инфекция SARS-CoV-2 может вызвать почечное повреждение, но косвенное повреждение может возникнуть в результате эндотелиального воспаления или как следствие медицинского лечения. Уменьшенное введение жидкости для минимизации застойных явлений в легочной артерии, усугубляемое повышенным положительным давлением в конце выдоха в качестве стратегии вентиляции с ОРДС, может повысить давление в почечной вене, нарушая кровоток. Дисфункция кишечника и печени также часто встречается при тяжелых формах заболевания.

Неврологические нарушения зарегистрированы у 50 % наиболее тяжелых больных, включая нарушения сознания, острые цереброваскулярные явления и мышечные заболевания. SARS-CoV-2 может непосредственно проникать в центральную нервную систему и нервно-мышечную ткань как через сосудистый путь, так и с помощью ретроградной передачи нейронов.

93 % пациентов нуждаются в базовой терапии, 25 % — в расширенной поддержке сердца, около 20 % — в поддержке функции почек, 5 % — в неврологической, 0,4 % — в поддержке функции печени. Более того, существует постоянный риск ятрогенного состояния [43] Ятрогения – ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником. – Прим. ред. , учитывая известные опасности длительной ИВЛ и непонимание сути патологических процессов и возможностей для вмешательства.

Печальная статистика была зафиксирована в одной из ведущих больниц: 87 % пациентов, подключенных к аппаратам ИВЛ, погибли. Сегодня реаниматологи всеми мыслимыми и немыслимыми способами пытаются оттянуть перевод больных на ИВЛ. И все чаще и чаще появляется информация о пациентах, которые выписываются в относительно стабильном состоянии, а через несколько дней возвращаются уже со значительным ухудшением самочувствия.

Может быть, коронавирус играл роль в наступлении смертельного исхода, но не был его причиной, и тогда он как сопутствующее явление вносится в отдельный пункт медицинского свидетельства о смерти. Соответствующие графы в медицинском свидетельстве, выданном родственникам, заполняются на основании клинических данных и макроскопического исследования. Когда приходит положительный лабораторный тест на вирус, то в медицинское свидетельство вписывается COVID-19, причем далеко не всегда как основная причина смерти. В случае, если диагноз ставится только по результатам КТ, то при вскрытии часто не наблюдается двусторонней пневмонии, и причина смерти далеко не всегда очевидна даже посмертно.