Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

Эрик Холмбоэ ныне возглавляет департамент оценки ординаторов в Американском совете внутренней медицины ( ABIM ) – организации, выдающей аккредитации докторам, специализирующимся по внутренним болезням. До 2004 года он являлся ассоциированным директором ординатуры по внутренней медицине в Йеле. (Именно тогда он осматривал мою пациентку Сьюзан Сакху.) На недавнем собрании руководителей обучающих программ из всех медицинских школ Северо-Восточных штатов Холмбоэ выступил с докладом о процедуре подготовки к экзамену на клиническое мастерство в Йеле. Наш медицинский факультет договорился о том, чтобы все студенты четвертого курса посещали Университет Коннектикута в Фармингтоне, где они могли пройти такой же подготовительный тест, как Крис, в процессе подготовки к настоящему.

Перед этим множество профессоров из Йеля посетили северо-западный Коннектикут, чтобы проверить, где и в каких условиях будет проводиться тест. Они отобрали несколько клинических сценариев и добавили в них кое-какие неожиданные повороты, чтобы прийти к общему согласию по их эффективности. Студенты из Йеля группами по шесть человек стали ездить туда и проходить пробные испытания.

Когда поступили первые результаты, весь факультет пришел в ужас. 20 % студентов четвертого курса медицинского факультета Йеля – семнадцать из восьмидесяти пяти проходивших тест, – полностью провалились. Эрик описал мне реакцию преподавателей, когда они узнали о результатах.

– Это было как пять стадий принятия, – сказал он. – Казалось, дух Кюблер-Росс витал у нас в аудитории (он имел в виду знаменитую концепцию антрополога о стадиях принятия горя). – Гнев, отрицание, торг – все одновременно.

Они выражали озабоченность процедурой тестирования – хотя сами подписали протоколы, прежде чем направить туда студентов, – и демонстрировали недоверие: не может быть, чтобы студенты четвертого курса Йельского университета справились так плохо. Однако, несмотря на недовольство и скепсис, все согласились просмотреть видеозаписи студентов, проваливших экзамен.

Когда они встретились снова, четыре недели спустя, их отношение заметно изменилось.

– На смену гневу и отрицанию пришла глубокая, глубокая депрессия, – продолжал Эрик.

На одной записи студент-медик, собиравшийся заниматься неврологией, ужасно выполнял аускультацию сердца. Он слушал совершенно не в тех местах. Когда пациент-инструктор дал ему обратную связь, студент ответил с поразительной грубостью и самоуверенностью: ему не нужно знать, как выслушивать сердце, он будет неврологом. Инсульт, самое распространенное неврологическое заболевание, часто провоцирует проблемы с сердцем.

– Когда он это сказал, – вздохнул Эрик, – у всех в мозгу сразу щелкнуло: «Хьюстон, у нас проблема».

В ответ Йель пересмотрел порядок обучения студентов физическому осмотру. Когда я сама училась, его преподавали в конце второго курса, сразу перед тем, как мы выходили на работу в больницы в качестве клерков. Занятия длились 21 неделю, по два раза в неделю. На лекции нам кратко излагали физиологию определенной системы или органа, а затем объясняли и порой (далеко не всегда) демонстрировали приемы осмотра. В целом я познакомилась с физическим осмотром примерно так же, как с сексом и менструациями – в ходе короткой, не особо подробной лекции, и дальше по книгам. Вопросы есть? Нет. Прекрасно. Урок окончен. Все действительно ценное я должна была усвоить сама. Мне удалось это в подростковом возрасте, и удалось снова в медицинской школе. Я часами бродила по больничным коридорам, разыскивая других студентов-медиков, уже поработавших некоторое время, чтобы обсудить с ними приемы физического осмотра. Как и остальные мои товарищи, я сама узнавала все, что меня интересовало, с помощью пациентов, книг и помощи «мудрых» наставников – на курс или два старше нас.

Ныне в Йеле студентов учат этому с самого начала. Еще на первом курсе им преподают техники опроса и осмотра пациентов. В первые два года они еженедельно встречаются небольшими группами, чтобы практиковать эти техники – сначала друг на друге, затем на пациентах в больнице. К тому времени, когда на третьем году они сами выходят на работу, у них уже есть определенные навыки по сбору анамнеза. У этих студентов имеется фундамент, но, к сожалению, не всегда находится тот, кто поможет что-то на нем построить.

Я окончила медицинский факультет с такими разрозненными и хаотичными представлениями о физическом осмотре, которые многие врачи, работавшие со мной, сочли бы неприемлемыми – если бы понаблюдали за моими действиями. Я, однако, нисколько не волновалась: мне казалось, что я научусь осматривать пациентов в ординатуре. Но и тут я ошиблась. Исследования показывают, что к концу ординатуры навыки врачей могут быть не лучше, чем у интернов.

Отчасти это объясняется недостатком времени, уже упомянутым выше. Но также и общепринятым мнением, что физический осмотр отходит в историю. Я сопровождала Холмбоэ на встречах со многими руководителями программ ординатуры, на которых обсуждались инициативы по совершенствованию навыков осмотра у учащихся, предложенные Американским советом по внутренней медицине ( ABIM ). На одной из таких встреч доктор Рэйчел Бураноски из Университета Питтсбурга озвучила всеобщую озабоченность: «Студенты-медики в наших университетах на первом и втором курсах подробно изучают физический осмотр. Они прекрасно сдают выпускные экзамены. Но потом они начинают интернатуру, и – пуффф! – все их навыки вылетают в трубу». Все в зале закивали головами; многие могли бы рассказать такие истории. Одну добавил и сам Эрик. Его коллега работал с интерном и был очень им доволен. После нескольких недель ротации в клинике – на программе по внутренней медицине – студент вернулся на последнее занятие с этим же преподавателем. Тот понаблюдал, как он осматривает пациента, и был поражен: студент действовал совершенно неправильно. Он перебивал больного, задавал вопросы, на которые можно ответить только «да» или «нет», прикладывал стетоскоп прямо к одежде. Большую часть осмотра студент вообще пропустил. Преподаватель не верил собственным глазам. Он спросил, что случилось с тех пор, как они виделись в последний раз. «О, – ответил студент, – мой ординатор сказал, что на все это у нас нет времени. Да и вообще, какой смысл?»

Все, кто тоже учился медицине, не сомневались в правдивости этой истории. В ординатуре как будто никто не беспокоится, осматривали вообще пациента или нет. Неудивительно, что многие аспекты осмотра выходят из обихода. А после этого их практически невозможно вернуть назад. Однако в некоторых случаях они могут сотворить настоящее чудо, как произошло, например, с Пэтти Доннали.