Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

Как в большинстве подобных состязаний, машина победила. Эхокардиография оказывалась показательна в 95 из 100 % случаев. Тем не менее врачи тоже не ударили в грязь лицом. Их диагнозы были верны в 70–90 % случаев. Другие исследования продемонстрировали схожие результаты. Получается, ситуация все-таки лучше, чем показывают исследования Манджоне. Вопрос в том, достаточно ли этого. И врачи, и пациенты наверняка ответят, что нет. Ухо и стетоскоп не могут заменить эхокардиографию при выявлении аномальных сердечных шумов.

Однако хочу обратить ваше внимание вот на что: не все сердечные шумы действительно важны. Примерно у 50 % пациентов с шумами сердце работает совершенно нормально. Им не требуются дополнительные обследования. Нам нужны врачи, способные проводить четкое различие между теми, кому эти обследования требуются, и теми, в чьем случае это будет лишней тратой времени и денег. И как мы справляемся здесь? Можем мы различать шумы, требующие дополнительного внимания, и другие, не чреватые опасностью? Да, кардиологи могут. В исследовании Кристины Аттенхофер из Университетского госпиталя Цюриха кардиологи правильно идентифицировали 98 из 100 патологических сердечных звуков. Могут ли терапевты сравниться с ними? Как ни удивительно, по этому важному вопросу исследований почти не проводилось. Одно исследование, выполненное с участием врачей неотложной помощи, показало, что да, могут – хоть и не так хорошо, как специалисты. Врачи отделений неотложной помощи оценивали сердечные шумы у двухсот пациентов. Врач изучал историю болезни, осматривал пациента и получал результаты рентгена грудной клетки и ЭКГ. Далее он письменно фиксировал свое мнение: нужно пациенту углубленное обследование, или шум доброкачественный. После этого пациентам делали эхокардиографию. Из двухсот пациентов у 65 % результаты оказались в норме, то есть шум не был опасным. Врачи неотложной помощи смогли выявить тех, кому углубленные обследования не требовались, в девяти случаях из десяти, и ошибались преимущественно, направляя на эхокардиографию пациентов с нормальным сердцем. Но они пропустили четырнадцать человек, у которых с сердцем имелись проблемы.

Можем ли мы улучшить свои навыки? Проводилось несколько исследований, посвященных оценке программ по улучшению навыков кардиологического осмотра. Вполне предсказуемо, все они показали, что если врачей учить, они будут учиться. Один курс использовал записи звуков, которые студенты прослушивали около пятисот раз. Результаты проверки показали улучшение в четыре раза – от жалких 20 % правильных ответов до вполне достойных 85 %. В других исследованиях учащиеся осматривали реальных пациентов с различными шумами в сердце. У них результаты улучшились в два раза. Так что этот навык можно развивать. У нас есть инструменты, позволяющие отработать надежный, действенный вариант кардиологического осмотра. Вопрос лишь в том, будем ли мы этим заниматься.

Кэрол Пфайфер – высокая, стройная брюнетка с хрипловатым голосом и обаятельной улыбкой. Она сидит во главе стола в небольшом конференц-зале, где толпится с полдюжины студентов второго курса в коротких белых халатах. Несколько из них сидят, остальные беспорядочно бродят по залу, нервно перешептываются между собой. Напряженное ожидание витает в воздухе, словно неприятный запах. Студентам предстоит сдавать экзамен, но тут нет ни тетрадей, ни карандашей, ни парт. Экзамен состоит из имитации приема шести пациентов.

Пациенты, которых студентам предстоит осмотреть, – на самом деле актеры, которых специально обучили изображать одно из примерно 320 заболеваний, включенных в экзамен. Кэрол – руководительница Программы оценки медицинских навыков в Университете Коннектикута. Она объясняет студентам суть процедуры, хотя та им уже знакома – они сдавали такой же экзамен в конце первого курса и два года учились у тех же пациентов-инструкторов.

Экзамен имитирует амбулаторный прием пациента врачом. Студенты будут заходить в шесть комнат в определенной последовательности. За дверями их ждут карты, в которых перечислены основные жалобы пациента. По звонку студент входит в комнату и начинает сбор информации. Он должен выслушать рассказ больного, провести физический осмотр и объяснить пациенту, что, по его мнению, происходит. Выйдя из комнаты, студент вкратце записывает свои выводы по данному случаю.

В комнатах имеется все необходимое для первичного осмотра – небольшой стол с парой стульев, кушетка, аппарат для измерения давления и термометр, – а также то, чего обычно в кабинете врача нет: небольшая камера и микрофон. Всю беседу записывают на видео, и позднее студенты вместе с куратором просматривают его. Напомнив студентам порядок проведения экзамена, Кэрол спрашивает, остались ли вопросы. Вопросов нет, и она отправляет студентов в коридор, откуда им предстоит заходить в комнаты с пациентами.

Я следую за Пфайфер в помещение, напоминающее операторскую в телестудии. Одну стену занимают небольшие черно-белые экраны. Я беру наушники и подключаюсь к первому кабинету. В большинстве случаев студенту предстоит распознать распространенное заболевание и рекомендовать необходимые обследования или лечение. В одном кабинете молодой человек жалуется на одышку – в процессе опроса выясняется, что на работе у него был контакт с токсичными химикатами. Диагноз: астма, спровоцированная условиями работы. В другой комнате мужчина за 50 жалуется на боли в груди, возникшие после вчерашних физических нагрузок. Диагноз: вероятная нестабильная стенокардия. Некоторым пациентам требуются диагностика и консультирование: встревоженная мать привела к врачу дочь с простудой и ушной болью. Она хочет, чтобы ребенку назначили антибиотики. Студент должен объяснить, почему антибиотики в данном случае не нужны. Молодая женщина жалуется на проблемы со сном, но далее выясняется, что она частенько выпивает, рискуя спровоцировать болезни, связанные с употреблением алкоголя. Задача студента – объяснить женщине, какие проблемы может повлечь за собой ее поведение.

Проверив еще несколько кабинетов, я останавливаюсь на том, где молодой парень разговаривает с полным седым мужчиной. Студент представляется и моет руки, как его учили. Далее он садится и спрашивает мужчину, что привело его к врачу. Боли в желудке, говорит пациент Крису, будущему доктору. Время от времени у него начинает болеть живот, примерно через час после еды. Боли возникают не всегда, но в последнюю пару ночей они не давали ему спать, и он хотел уже ехать в отделение скорой помощи, но решил все-таки дотерпеть и прийти на амбулаторный прием. Боли сильные и непрерывные, продолжаются несколько часов. В последний раз, кажется, даже поднялась температура. Иногда боль сопровождается диареей.