Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

Совсем другим утром, почти двести лет назад, в Париже молодой врач с прелестным именем Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек столкнулся с проблемой: ему надо было обследовать сердце весьма пышной молодой особы с болями в груди. На дворе стоял 1816 год. Проблема была одновременно и технической, и этической: как ее осмотреть? Недавно возникшая практика прикладывать ухо непосредственно к груди пациента в данном случае вряд ли принесла бы результаты, зато уж точно оскорбила бы даму. Прочие техники осмотра, также открытые в последнее время, например, пальпация (прощупывание груди с целью уловить сердцебиение) и перкуссия (постукивание по груди, как по спелой дыне), он уже использовал, но они ничем не помогли, «по вине большого количества избыточного жира», как выразился Лаэннек.

«И тут я вспомнил широко известный акустический феномен, – писал он много лет спустя. – Если приложить ухо к одному концу бревна, постукивание по другому концу будет хорошо слышно. Я подумал, нельзя ли применить это правило и к человеческому телу. Взял блокнот, свернул его в трубку и приложил один ее конец к прекардиальной области [груди], а к другому поднес свое ухо и с большим удивлением и радостью услышал сердцебиение, причем гораздо более выраженное и отчетливое, чем при простом прикладывании уха».

Польза новоизобретенного устройства, получившего название стетоскоп (от греческого stethos – «грудь»), была для Лаэннека очевидна. Оно первое позволило «заглянуть» внутрь живого организма. Устройство так хорошо передавало звуки из грудной клетки в ухо врача, что Лаэннек посвятил всю свою дальнейшую карьеру изучению возможностей данного инструмента и принципов работы человеческого тела, выявленных с его помощью.

Во времена Лаэннека болезни классифицировались в первую очередь на основании симптомов. Диагноз ставили по описанию субъективных ощущений, изложенному больным. Врачи не осматривали пациентов – они беседовали с ними. Таким образом, заболевание воспринималось как особый набор симптомов, с учетом их проявлений, тяжести и повторяемости. Физические признаки – получаемые путем измерения пульса, прикосновений, визуального осмотра кожи и выделений организма – тоже учитывались, но в гораздо меньшей степени.

На пороге XIX века в медицине сформировались две идеи, тесно связанные между собой, которые навсегда изменили ее облик. Первой было растущее понимание того, что заболевание возникает из-за нарушения функционирования определенных органов. Итальянский врач и преподаватель анатомии Джованни Баттиста Морганьи опубликовал книгу под названием «О положении и причинах болезней на основании анатомии» за несколько лет до рождения Лаэннека. Этот революционный трактат содержал подробные иллюстрации с изображениями больных органов и связывал данные аномалии с клиническими проявлениями болезней. Обнаружение связи между больными органами, скрытыми внутри тела, и очевидными заболеваниями привело к возникновению второй идеи: если болезни вызваны дисфункциями органов, то их нельзя идентифицировать по симптомам – слишком многие болезни проявляются одной и той же симптоматикой. Если пациент не может различить, какой орган у него болит, то врач – так было и остается – должен найти какой-то способ выявить источник болезни, не опираясь на слова пациента. Для этого врачи стали обращаться непосредственно к организму – то есть прибегать к физическому осмотру.

Новое поколение врачей не собиралось полагаться на ненадежные рассказы больных. Они утверждали, что болезни следует классифицировать, базируясь на тех проявлениях, которые можно увидеть, нащупать, ощутить на вкус и на запах либо услышать – то есть на симптомы, поддающиеся объективному наблюдению и не зависящие от субъективного мнения пациента.

Лаэннек стал лидером этого революционного преобразования в фундаментальной идеологии медицины. Он использовал свое изобретение для поиска конкретных, объективных проявлений заболевания. Другие до него разработали некоторые техники, которые Лаэннек внедрил в широкий обиход. Однако сам он сделал один из величайших вкладов в радикально новую медицину, не только создав ее первый инструмент, но также связав между собой то, что врач видит и слышит, и скрытую дисфункцию внутри организма.

Лаэннек находился для этого на прекрасной позиции: он руководил госпиталем Неккер – небольшой больницей в предместье Парижа. Благодаря этому он мог наблюдать за пациентами в течение всего их пребывания на больничной койке. И очень часто мог сравнить результаты обследований с тем, что показывала аутопсия. Лаэннек стал первым, кто связал патологические изменения, производимые болезнью внутри организма, с клинической информацией, получаемой путем физического осмотра, то есть по симптомам, проявляющимся снаружи. Его усилиями физический осмотр стал одной из основ современного подхода в медицине. Используя глаза, уши и свой стетоскоп, доктор превращался в детектива: он определял патологию, притаившуюся внутри, по наблюдениям, сделанным снаружи. Опираясь на подсказки, которые он отыскивал в рассказе пациента, и данные, выявленные и замеченные при осмотре, врач-сыщик отыскивал преступника – опасный процесс, развивающийся в организме.

Лаэннек ежедневно записывал данные физического осмотра каждого пациента, внимательно отслеживая любые изменения и включая все сведения в свои отчеты. Если пациент умирал – что часто случалось с больными, попадавшими в госпиталь уже при смерти, – Лаэннек мог сопоставить причину болезни с симптомами, в которых она проявлялась. Установив связь между информацией, получаемой при физическом осмотре и при последующей аутопсии, он мог в дальнейшем диагностировать данное заболевание у живых пациентов с точностью, какой редко удавалось добиться его предшественникам. Многие болезни, которые мы ныне рутинно выявляем с помощью физического осмотра, впервые описал Лаэннек.

Например, Лаэннек первым научился диагностировать эмфизему. Другие врачи обнаруживали ее разрушительные последствия только при вскрытии, но Лаэннеку удалось связать ее симптомы с диагнозом. В 1818 году к нему в больницу обратился 37-летний крестьянин, жаловавшийся на усиливавшуюся одышку. При любом усилии он начинал задыхаться. Его кисти, ступни и мошонка выглядели опухшими и имели синеватый оттенок – цианоз от недостатка кислорода. Лаэннек и его коллеги уже видели такие симптомы. Обычно их приписывали сердечной недостаточности, при которой сердце становится слишком слабым, чтобы перекачивать весь объем крови, и жидкость начинает накапливаться в легких, животе и конечностях.

История пациента, рассказывавшего об усиливающейся одышке в сочетании с очевидными проявлениями накопления жидкости, убедила врачей клиники Неккер в том, что у мужчины сердечная недостаточность. Но Лаэннек с ними не согласился. Он осмотрел выпирающую, словно бочонок, грудь крестьянина, и точно наяву увидел раздувшиеся легкие – как у трупов с эмфиземой. Постучал по грудной клетке и услышал резонанс, означавший, что там находится воздух, потом с помощью стетоскопа определил, что в легкие при дыхании поступает очень мало воздуха. Основываясь на этом, Лаэннек предсказал, что при вскрытии у мужчины будет обнаружена болезнь легких, а не сердца.