Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

По словам Макги, мы пришли к тому, что доверие к анализам у нас чрезвычайно высоко, а ко вполне надежным приемам физического осмотра – недостаточно. Для пациента плохо и то и другое. Кроме того, мы забываем, что существует немало заболеваний, которые можно выявить только при физическом осмотре: никакой анализ не сравнится с ним при диагностике болезни Паркинсона или болезни Лу Герига. То же самое касается многих дерматологических заболеваний. Нам следует лишь избавиться от ненадежных компонентов физического осмотра. Прекратите учить студентов этим приемам, говорит Макги. Остальные же могут сыграть важную роль в диагностике. Мы лишаемся ценных навыков, утверждает Макги, и подвергаем риску своих пациентов.

Дэвид Сэкетт, канадский врач-терапевт, считающийся основоположником доказательной медицины, был одним из самых ярых сторонников рационального подхода к физическому осмотру. В 1990-х годах он начал сотрудничать с журналом Американской медицинской ассоциации, для которого написал серию статей под общим названием «Рациональный клинический осмотр». Каждая статья являлась ответом на вопрос, есть ли у пациента это заболевание. В статье излагались выдержки из истории болезни и результаты обследований, а затем приводилась информация по надежности и объективности проведенных тестов и анализов. Первая статья была посвящена асциту – скоплению жидкости в брюшной полости. В последующие годы автор статей коснулся практически всех серьезных заболеваний, от астмы до аппендицита. Цикл имел колоссальный успех, его жадно читали и активно цитировали многочисленные врачи, долгое время испытывавшие неуверенность в методах физического осмотра.

Например, традиционный метод диагностики асцита, которому учили и меня, это так называемый прием «лужи». Вы просите пациента встать на четвереньки, как будто он играет с ребенком в лошадку. Теоретически свободная жидкость в брюшной полости при этом скопится в нижней части живота и будет свешиваться вниз. Постучав по животу пальцем, вы услышите глухой звук, если жидкость там есть, и гулкий – если ее нет. Однако не так давно было установлено, что этот довольно неудобный прием к тому же не слишком эффективен. Гораздо более точные результаты получаются, если пациент лежит на спине. Ему предлагают положить руку на середину живота и придержать подкожный жир, а врач тем временем стучит по одному боку пальцем, одновременно держа руку на другом боку. Если в брюшной полости есть жидкость, врач почувствует, как она ударяется о внутреннюю стенку живота. Если там только подкожный жир, никакого движения не будет.

Как-то раз я пришла послушать Стивена Макги на заседании Американского общества терапевтов. Большой зал был набит битком. Стивена представили, и он поднялся на трибуну: невысокий, аккуратный, немного похожий на сову в своих роговых очках, закрывающих глаза. Негромким баритоном он заговорил о том, насколько важно вернуть физическому осмотру былую ценность. Иногда он дает врачу всю информацию для постановки диагноза. Иногда, сказал Стивен, указывает на то, чего у пациента точно нет. Надо лишь знать, на какие приемы можно с уверенностью полагаться. «Кто использует тест Тинеля, осматривая пациента с онемением и покалыванием в руке?» – спросил Стивен у аудитории. По всему залу стали подниматься вверх руки. Плохие новости, сообщил Макги, тест неэффективен. Гораздо лучше спросить пациента, где именно проявляются у него эти симптомы. Те, у кого наблюдается туннельный синдром, скорее всего, упомянут большой, указательный и средний палец. Выявить снижение чувствительности в этих пальцах – это самая простая техника, которая позволит вам правильно поставить диагноз.

Моя цель, сказал Стивен слушателям, помочь врачам осматривать пациентов с большей точностью и достоверностью. «Единожды разобравшись в доказательной физической диагностике, врачи смогут решать многие важные вопросы в тот же момент и на том же месте, где они перед ними возникают – то есть у постели больного».

Когда он закончил говорить, я услышала обрывки разговоров на выходе из зала. Врачи вели оживленные и страстные дискуссии о точности и достоверности своих любимых приемов физического осмотра. Выйдя в переполненный холл, я наткнулась на группу молодых докторов и на ходу подслушала часть их беседы. Один высокий темноволосый юноша толкнул своего соседа локтем и просто сказал: «Ой, да ладно!» И рассмеялся. Я не видела его лица, но смысл замечания был ясен: можно подумать, что усилия Макги способны обратить вспять то, что давно считается свершившимся фактом, то есть отмирание физического осмотра. Остальные рассмеялись следом за ним. Еще кто-то из их группы сказал: «Как будто я теперь не стану назначать анализы». Недвусмысленное напоминание о консервативной природе медицины – изменить нынешний статус-кво будет весьма нелегко.

Я еще раз подумала о своей невестке Джоан, которая предлагала мне пощупать раковую опухоль в груди. Ее поступок указывал на то, что она гораздо больше верит в диагностический потенциал физического осмотра, чем врачи, сидевшие со мной в аудитории. Как она отнесется к отказу от него? Заметит ли вообще этот факт? Достаточно ли просто пересмотреть техники физического осмотра – избавиться от неэффективных и возродить эффективные, – чтобы вернуть доверие к нему в целом? А если нет, то что еще нужно для этого сделать?

Я наклонилась вперед и вставила дешевые пластмассовые наушники стетоскопа себе в уши. Я слышала звук бьющегося сердца, но к нему примешивался еще какой-то шум, который я никак не могла распознать. Он напоминал царапание – повторяющееся, ритмичное, продолжительное, – словно кто-то пальцем проводил по ребристой поверхности.

На конце трубки, которая расходилась к наушникам, там, где обычно крепится диск, который мы прикладываем к груди пациента, находилась маленькая черная пластиковая коробочка размером с пачку сигарет. Это был радиоприемник, и звук, который я слышала, передавали мне по радио.

Что это за шум? Я же должна его знать!

Кроме меня в зале было еще с дюжину докторов, которые внимательно прислушивались, пытаясь распознать причину этого странного шума. Все мы, выпускники медицинской школы, врачи с многолетней практикой, сидели в аудитории на занятиях, организованных Американским обществом терапевтов, и заново повторяли основные приемы физического осмотра – в данном случае, аускультацию сердца. Я глянула на женщину на соседнем кресле: та сосредоточенно нахмурила брови под седыми кудрями челки. Она поймала мой взгляд и растерянно улыбнулась. Похоже, она тоже не знала причину шума. Молодой мужчина в больших очках глядел в пол, не поднимая головы.