Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

– Просто вспомни, что причина, по которой ты согласилась на эту отвратительную низкооплачиваемую работу, это образование! – улыбнулась Синтия, повторив мои слова, которые я как-то сказала ей, еще будучи интерном. Торопясь обратно к пациентке, я мучилась раскаянием. Нет, никогда мне не освоить всех премудростей! Я прочла столько книг, столько справочников, столько статей, но столкнувшись с классическим проявлением классической болезни, не смогла диагностировать ее. Внезапно внутренняя медицина показалась мне совершенно закрытой территорией. Она была огромной, изменчивой, неохватной. Ординатор, с которым я познакомилась еще будучи интерном, впоследствии сообщил мне, что решил бросить внутренние болезни и заняться дерматологией. Я спросила, почему. Он сказал: «Потому что мне хочется чаще оказываться правым».

Опираясь на поставленный диагноз, ишемический колит, я с легкостью восстановила весь ход событий. У пациентки началось воспаление, от которого упало давление. Артерии ее были сужены – по этой причине ей когда-то сделали операцию шунтирования. Из-за низкого давления и плохого состояния артерий некоторые органы могут испытывать недостаток крови и кислорода. Боль, которая мучила ее, была вызвана отмиранием тканей, перенесших кислородное голодание. Это очень тяжелая болезнь, требующая хирургического вмешательства. Смертность от нее высока – отчасти потому, что ишемический колит возникает только у тех, кто и без того болен и ослаблен.

Когда я вошла в палату, там было тихо. Морфин все-таки усыпил пациентку, и она перестала стонать. После введения жидкости давление у нее начало повышаться. На рентгене ишемический колит подтвердился. Я позвонила лечащему врачу пациентки и, по его рекомендации, хирургам.

После этого мне пришлось снова бежать в отделение неотложной помощи, куда поступили новые больные. Пару часов спустя я вернулась проведать пациентку. Хирург ее осмотрел и собирался назначить операцию. Результаты анализов подтвердили наличие в организме отмерших тканей, которые необходимо было удалить.

Но ее семья не согласилась на операцию. Она сделала все необходимые распоряжения: никакой реанимации и никаких операций. Родные хотели, чтобы мы контролировали боль и продолжали наблюдение. Если она выживет – так тому и быть, а если умрет, то, по крайней мере, безболезненно. Ее дочь уже едет. На следующее утро я еще раз заглянула к пациентке. В палате было тихо, ее всю заливал свет зарождающегося летнего дня. Женщина неподвижно лежала на кровати; глаза ее по-прежнему были закрыты, но лицо наконец-то расслабилось. Тонкая бледная кожа обтянула скулы, как у спящей красавицы, так и не дождавшейся своего принца.

Хотя я больше ничем не могла ей помочь, я зашла проведать Карлотту и на следующую ночь, и еще через день. Она ни разу не очнулась, когда я звала ее по имени или трогала за плечо. Палата постепенно наполнялась открытками, детскими рисунками и цветами. Напротив кровати к стене был кнопками приколот плакат с надписью «Бабушка, мы тебя любим!», сделанной цветными карандашами и обведенной черной ручкой – так, чтобы она сразу его увидела, если откроет глаза. На подоконнике лежали игрушки; судя по всему, кто-то из внуков или правнуков регулярно ее навещал.

Когда я зашла в палату на четвертый день, там было пусто. Открытки и рисунки исчезли; заново застеленная кровать дожидалась следующего пациента. Стоя в дверях, я мысленно попрощалась с этой женщиной. Так учится каждый врач: стоя возле кровати больного, которого не сумел спасти. И так мы отдаем своим пациентам последнюю дань. С тех пор я неоднократно ставила и этот диагноз, и другие, похожие на него, и всякий раз, убедившись в его правильности, видела перед собой лицо Карлотты.

Часть обаяния, привлекательности физического осмотра – по крайней мере, для меня – заключается в том, как его преподают. Я училась осмотру лично у врачей, которые были моими наставниками. Они, в свою очередь, учились у своих наставников – эта цепочка, как генеалогическое древо, ведет непосредственно к изобретателю метода. Словно подчеркивая эту особенность, маневры и техники физического осмотра зачастую носят имя врача или медсестры, которые их придумали. Например, прием Спурлинга, названный в честь американского нейрохирурга начала ХХ века Роя Гленвуда Спурлинга, предназначен для диагностики боли в руке: он помогает установить, не вызвана ли она проблемами с позвоночником. При данном приеме голову пациента наклоняют в сторону болезненной конечности, а затем врач давит на шею, отчего мягкие диски между позвонками сжимаются. Если при этом появляется боль, писал Спурлинг в газете за 1944 год, то она вызвана защемлением нерва в шее. Это был полезный метод диагностики во времена до появления МРТ, и его до сих пор применяют при проверке жалоб на боль в руке.

Тест Тинеля был назван по фамилии французского невролога, Жюля Тинеля. Он придумал его, когда в Первую мировую войну лечил солдат с огнестрельными ранениями. Зачастую, после заживления ран, чувствительность и сила конечностей оставались ограниченными из-за повреждения соответствующих нервов. Тинель предлагал постучать по нерву там, где он входил в поврежденную конечность. Если пациент ощущал покалывание, утверждал Тинель, это означало, что нерв восстанавливается, то есть можно ожидать, что чувствительность и подвижность вернутся. В наше время тест Тинеля применяется для диагностики карпального туннельного синдрома – повреждения медианного нерва, которое приводит к онемению или покалыванию в большом, указательном или среднем пальце руки. Если при постукивании по запястью эти симптомы возникают, пациенту ставят диагноз туннельный синдром.

Но вот в чем проблема. Многие из этих методов не работают. Прием Спурлинга диагностирует сдавление позвоночного диска с той же точностью, что подбрасывание монетки. У многих людей при таком маневре возникает боль, но у нее бывают самые разные причины: ревматоидный артрит, остеоартрит, метастазы от рака в кости. А у пациентов с защемлением нерва боли вполне может и не быть. Тем не менее студентов продолжают ему обучать.

Тест Тинеля также бесполезен для диагностики карпального туннельного синдрома. У людей, страдающих от него, может возникать покалывание при постукивании по нерву, но оно возникает и у пациентов с другими заболеваниями. В то же время у тех, кто и правда страдает карпальным туннельным синдромом, боль при постукивании может не появиться. Получается, что он не помогает ни выявить пациентов с туннельным синдромом, ни достоверно указать на его отсутствие.

Отдельные составляющие физического осмотра были изобретены, когда у врачей практически не имелось других методов диагностики. Любые техники и приемы, которые можно было эффективно использовать, в то время всячески приветствовались. В отличие от современных (и весьма дорогих) высокотехнологичных обследований и препаратов, эти методики не подвергались никаким испытаниям и оценкам. И зачастую, когда они возникали, у врачей просто не было другой возможности проверить, правильный ли они дают результат, кроме операции или вскрытия. По мере совершенствования технологий совершенствовались и наши способности их проверки. Однако мы пока в самом начале пути. А врачей тем временем продолжают обучать традиционным методикам.