Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

Первый вызов из отделения неотложной помощи поступил в два часа ночи. Пациентку доставили из дома престарелых. Врач вкратце сообщил мне детали; его голос заглушал обычный шум приемного покоя.

– Женщина, восемьдесят семь лет, с деменцией. Карлотта Дэвис. Доставлена из дома престарелых, резкое изменение ментального статуса. Гипертензия, шунтирование сердца 20 лет назад. Когда ее пришли укладывать спать, она не отзывалась, поэтому ее направили в больницу. При осмотре низкое кровяное давление. Лейкоциты 16 [слишком высокие], моча грязная [с признаками воспаления]. Внутривенно «Ципро» [антибиотик] и литр раствора [чтобы поднять давление]. У нас тут дел по горло, так что я побежал.

На этом наш разговор был окончен.

Первое правило, которое следует усвоить, начав работать самостоятельно, – никогда не принимать на веру диагноз, поставленный в «скорой». Они должны лишь решить, плох ли пациент настолько, чтобы его госпитализировать. Им приходится ставить диагноз, потому что этого требует процедура, и зачастую они точно указывают на проблему. Но у них нет ни времени, ни ресурсов, чтобы ставить диагнозы в неочевидных случаях. Второе правило: если в скорой помощи говорят, что пациент плох, беги к нему скорее. Тяжесть состояния они оценивают на отлично.

– Миссис Дэвис, – мягко начала я, войдя в полутемную палату. До меня донесся долгий протяжный стон. Я включила свет и увидела крохотную старушку, тонувшую в подушках и одеялах, которая беспокойно ворочалась в кровати. Я подошла поближе и представилась. Глаза пациентки были закрыты, и она постоянно двигалась туда-сюда, словно пытаясь отыскать удобное положение. Ее ноги шаркали по накрахмаленным белым простыням. – Карлотта? – еще раз позвала я. Потом прикоснулась к ее руке: кожа была теплой, а пульс чересчур быстрым и едва уловимым. Давление оставалось низким – таким же, как в скорой помощи. – Вы не могли бы открыть глаза, миссис Дэвис?

И опять она не откликнулась, разве что крепче зажмурила глаза, словно боялась их открыть, чтобы ей не стало еще больнее. Изо рта у нее по-прежнему вырывались стоны, и она все так же елозила по кровати. Что провоцировало эти движения – боль или ее слабоумие? И то и другое было вполне вероятно. Я послушала ее сердце, потом сдвинула стетоскоп на костлявую грудь, чтобы послушать легкие. Откинув в сторону одеяло и задрав больничную рубашку, я заметила неожиданно округлый живот. Почему он не такой же худой, как остальное тело? Я осторожно приложила к животу стетоскоп. Тишина. Я продолжала прислушиваться в течение минуты. Обычно кишечник постоянно немного шумит, но у нее он молчал.

Врачи в приемном отделении обнаружили у пациентки воспаление мочевых путей и решили, что оно проникло в кровь. Они уже начали внутривенно вводить ей антибиотики. Это частая причина госпитализаций у пожилых ослабленных больных. Иногда тяжелая болезнь может заставить пищеварительный тракт временно перестать работать. В этом ли дело, или есть другая причина? Я тщательно прощупала ее живот. Никаких уплотнений или напряжения. Она ни разу не вздрогнула, не среагировала ни на одно прикосновение. Ей совершенно точно было больно, но мои действия никак на эту боль не влияли.

Я нажала на ее мочевой пузырь. Он был воспален – может, боль идет оттуда? Никакого отклика. Я прощупала бока там, где располагаются почки. Может, инфекция распространилась и на них? Пациентка все также беспокойно ерзала по постели. Я завершила осмотр, проверив все возможные источники дискомфорта. Никаких пролежней, суставы не отекли и не болят, на коже нет покраснений. Ничего, кроме странной подвижности и жутких стонов, периодически вырывавшихся у нее изо рта.

Я уже лечила пациентов с воспалением мочевых путей, но никто их них так не выглядел. Я назначила небольшую дозу морфина: нас учили не подавлять боль, пока не выяснится ее источник, но я хотела посмотреть, принесет ли он облегчение – в случае, если ее беспокойство вызвано каким-то неизвестным источником боли. Морфин прервал бесконечное ерзанье пациентки, но стоны продолжались. Я все еще не понимала, боль это или делирий.

По словам санитарок из дома престарелых, днем пациентка пожаловалась на боль в животе. У нее могла быть инфекция, но ни мочевой пузырь, ни почки не болели. В чем же дело? У этой группы больных весьма вероятен рак: может, у нее рак кишечника, мешающий перистальтике? Живот женщины был мягкий, прекрасно прощупывался, и я не обнаружила твердых масс, свидетельствующих о непроходимости прямой кишки. Камни в желчном пузыре могут вызывать жар и лейкоцитоз, но в этом случае при пальпации живота справа пациентка среагировала бы на боль. А ничего подобного не было. То же самое касалось аппендицита, камней в почках, панкреатита, перфорации кишечника – все они вызывают острую боль, но ее источник легко обнаружить. Я не представляла, что могло провоцировать боль такой силы, но при этом никак не проявляться при пальпации.

Кроме того, ее давление никак не поднималось. Я назначила еще один литр раствора. При тяжелых заболеваниях недостаток жидкости из-за отсутствия пищи и питья или из-за обильного потения может приводить к падению давления. Заместив эту жидкость, давление обычно удается поднять. Если оно и теперь не повысится, придется переводить ее в интенсивную терапию и начать вводить лекарства, поднимающие давление.

Я решила посоветоваться с доктором Синтией Браун, ординатором третьего года, которая в ту ночь дежурила в реанимации. Синтия была веселой, рыжеволосой и до поступления в медицинскую школу работала физиотерапевтом. Мы с ней были старше остальных ординаторов, да к тому же обе родились на юге, так что быстро нашли общий язык. Я отыскала ее на сестринском посту, где она пила чай и изучала карты пациентов. Поспать ей за всю ночь не удалось, но она выглядела на редкость бодрой и жизнерадостной. Синтия оживленно приветствовала меня. Я вкратце сообщила ей историю болезни и свои предположения относительно диагноза.

– Должна быть какая-то причина боли, но я не могу ее обнаружить. Даже не знаю, с чего начать. Отправить ее на КТ? Но КТ чего? Если давление у нее не повысится, придется переводить ее к тебе.

На мгновение Синтия задумалась.

– У нее есть сердечные заболевания? – спросила она.

– Да.

– И давление низкое?

Очень низкое.

– И тебе кажется, что степень боли непропорциональна тому, что показал физический осмотр?

– Совершенно верно.

– Это классические симптомы ишемического колита.

Как и большинство терминов в медицине, этот говорил сам за себя: ишемия – от греческого isch , закупорка, и hema – кровь. Закупорка кровотока в прямой кишке. Эта болезнь чаще всего возникает у очень старых людей, часто в случае острой инфекции. Конечно, я о ней знала. Она упоминается в учебнике Гаррисона, по которому я зубрила внутренние заболевания. Но «боль, непропорциональная данным физического осмотра», там не упоминается. Как и в других учебниках, по которым я занималась. Такие вещи в медицине передаются из уст в уста и усваиваются самым трудным путем – на практике. И все же я должна была включить этот диагноз хотя бы в список предполагаемых. Она же была на него первейшей кандидаткой! Лицо у меня вспыхнуло при мысли о том, что ишемический колит являлся самым вероятным вариантом. А я про него не подумала.