Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

Сосуды, по которым кровь от сердца поступает в плечи и руки, а потом возвращается обратно, проходят через узкое пространство между ключицей и верхним ребром. Гипертрофия мышц шеи или плеч либо, в некоторых случаях, наличие лишнего ребра может значительно сужать этот просвет. Подобная проблема, известная как синдром торакального выхода, чаще всего встречается у молодых спортсменов с натренированными мышцами верхних конечностей – бейсбольных питчеров или бодибилдеров – либо у тех, кому по работе приходится долго держать руки поднятыми, например, художников, ремонтников, клеящих обои, или учителей, много пишущих на доске. При определенном положении руки мышцы или кости сужают просвет, перекрывая кровоток. Пациент занимался тяжелой атлетикой и работал учителем – то есть имел для этого все предпосылки.

Даффи взялся за работу: надо было подтвердить поставленный диагноз и убедиться, что других причин для тромбообразования у Майкла нет. Анализ крови опроверг возможность пароксизмальной ночной гемоглобинурии. МРТ сердца не показала опухолей. МРТ, сделанная в положении с рукой, поднятой над головой, которую пациента попросили повернуть в сторону – тот же маневр, что при физическом осмотре, – показал, что одна из больших вен, переносящих кровь от рук обратно в сердце, частично блокировалась. Даффи оказался прав. Он направил пациента к хирургу, специалисту по данному типу необычных сложных операций, и следующим летом пациенту удалили с обеих сторон первое ребро. К зиме он смог отказаться от варфарина. Это было четыре года назад. С тех пор опасных симптомов у Майкла больше не возникало.

Ценность любой методики или теста заключается в эффективном выявлении заболеваний. После публикации этой истории многие врачи писали мне и ставили под вопрос точность проверки, проведенной Томом Даффи, – так называемого теста Адсона. Я изучила литературу и поняла, что они правы – об этом тесте практически ничего не известно. Его мало изучали. Иными словами, никто не знает, надежен он или нет.

С другой стороны, он скор и убедителен. Его легко проводить, и он не несет никаких рисков. Один из врачей, писавших мне по поводу данного теста, предложил взглянуть на него следующим образом: «Не так важно, точен прием Адсона или нет, главное, что Даффи подумал об этом диагнозе, и если тест этому способствовал, то он привел к нужному эффекту».

Однако, если какой-либо прием ненадежен, как врачу судить о полученных с его помощью результатах? Насколько можно на них полагаться? Если осмотр показал вероятное наличие заболевания, следует верить ему или нет? А если, наоборот, опроверг его возможность, стоит ли вычеркнуть данное заболевание из рассмотрения?

Мы знаем, насколько точны наши высокотехнологичные методы обследования. Например, давно известно, что ультразвук менее точен, чем КТ. Врачи принимают это в расчет, когда изучают его результаты – особенно если они не подтверждают их собственные диагностические предположения. Но у нас нет подобных данных относительно приемов, которыми мы пользуемся при физическом осмотре. И даже у тех, по которым можно провести проверку точности, результаты не могут считаться полностью надежными. Получается, что проводя физический осмотр, мы заранее не верим в то, что он показывает. Неуверенность заставляет бояться ошибочного диагноза. В результате врачи предпочитают вообще пропустить физический осмотр и сразу прибегнуть к обследованию, на результаты которого можно положиться.

«Суть проблемы осмотра, – говорит доктор Стивен Макги, собравший и систематизировавший данные многих исследований, посвященных физическому осмотру, – в том, что он, по традиции, передается от поколения к поколению, и наши бедные студенты-медики продолжают изучать все его приемы. Потом они узнают, что часть из них ненадежна, и отказываются от него полностью. Правда же в том, что в физическом осмотре есть масса полезного. Некоторые его составляющие никак нельзя пропускать, потому что они могут спасти пациенту жизнь». Макги – один из представителей растущего ныне движения за верификацию различных компонентов физического осмотра.

Да, физический осмотр несовершенен, говорит он, и всем нам это хорошо известно. «Наши находки при физическом осмотре кажутся серыми пятнами, в то время как обследования показывают четко – черное или белое». Когда мы сравниваем свою неуверенность с конкретными данными, отпечатанными на листе бумаги, то, конечно, отдаем предпочтение обследованиям. «Но вот чего нет на этих листах и о чем мы часто забываем, так это о том, что и результаты обследований, на которые мы так полагаемся, тоже могут быть неточными». Возьмем, к примеру, рентген. Насколько это надежный метод? Один из главных показателей, который мы выявляем при рентгене грудной клетки, это размер сердца – нормальный или увеличенный. Казалось бы, простой вопрос, и рентген сердца дает на него наглядный ответ. Но если дать посмотреть один и тот же снимок нескольким рентгенологам, сойдутся ли все они во мнениях?

Для измерения согласия во мнениях используется так называемый коэффициент каппа. Он принимает во внимание тот факт, что иногда даже при случайных действиях, типа подбрасывания монетки, два человека сходятся во мнениях или приходят к одинаковому ответу по чистой случайности. Если развивать пример с монеткой, то по чистой случайности обе монетки могут приземлиться на одну и ту же сторону примерно в половине случаев. Если они приземляются одной и той же стороной чаще или реже, это и есть их каппа-статистика. Выше 50 % это значение подняться не может, соответственно, коэффициент каппа у двух людей, подбрасывавших монетку, равен нулю. С другой стороны, если предъявлять двум людям – не дальтоникам – карточки синего и красного цвета, они будут соглашаться практически всегда, то есть их коэффициент каппа будет приближаться к 100.

Так как же рентгенологи определяют, нормального размера сердце или оно увеличено? Оказывается, их коэффициент каппа равен 48. Иными словами, если принять во внимание случайные совпадения, существует вероятность, что два рентгенолога, по крайней мере изредка, будут приходить к разным выводам. Такое же несогласие наблюдается и в других сферах рентгенологии – например, широко описаны расхождения при интерпретировании результатов маммографии. Здесь коэффициент каппа равняется 47. Рентгенологи совпадают во мнениях о результатах маммографии примерно в 78 % случаев. Патология – еще одна область, славящаяся частыми спорами.

Даже лабораторные исследования далеки от совершенства. Clostridium difficile – бактерия, вызывающая сильную диарею, для лечения которой требуются антибиотики. Для подтверждения диагноза в анализе кала пациента должен быть выявлен токсин, который вырабатывает эта бактерия. Если анализ положительный, можно с уверенностью утверждать, что пациент страдает данным заболеванием. Если он отрицательный, инфекцию все равно нельзя сбрасывать со счетов. Исследования показывают, что примерно у трети пациентов с клостридией анализ дает отрицательный результат. Поскольку диагноз здесь очень важен, в больницах обычно повторяют анализ до трех раз. Только после трех отрицательных результатов можно быть уверенным, что у пациента нет этой потенциально смертельной инфекции.