Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

– Кто может сказать, что мы с вами слышим? – спросила доктор Вивиан Обизо, преподаватель курса. Она обвела взглядом лица присутствующих, стоя по другую сторону от манекена, изображавшего пациента. Грудь его была обнажена, а остальное тело закрывала простыня; ноги кончались чуть выше колен. Мембрана стетоскопа, которую у нас заменяли радиоприемники, была приложена к левой стороне груди манекена, чуть ниже ключицы, чтобы мы знали, откуда должен исходить звук у живого пациента. Весь наш маленький класс молчал. Несмотря на значительный опыт работы, мы затруднялись с ответом, отчего возникла неловкая пауза – словно на шестом курсе института. Благодаря преподавательскому опыту я знала, что не всегда можно сразу понять, чем вызвано такое молчание. Вопрос слишком сложный? Или слишком простой? В обоих случаях возникает подобная неловкая тишина. Я все еще не понимала, что за шум слышу, и подозревала, что остальные этого тоже не знали.

– Ну хорошо. Не надо пытаться поставить диагноз – мы к этому придем. Просто опишите звук, – снова вступила Обизо.

– Откуда он идет? Шум систолический или диастолический?

Нормальный сердечный ритм состоит из двух звуков, разделенных коротким периодом тишины – эти два удара и пауза между ними называются систолой (от греческого systole , то есть сокращение; это название использовал Уильям Харви, когда в XVII веке впервые описывал круговое движение крови в организме). Звук возникает тогда, когда сердце сжимается, проталкивая кровь в легкие (за это отвечает его правая сторона) и в общий кровоток (левая сторона). Двойной удар, хорошо нам всем знакомое «тук-тук», сопровождается другой паузой, обычно более продолжительной, чем первая. Во время паузы между ударами сердце заново заполняется кровью, готовясь к следующему сокращению. Эта более длинная пауза называется диастола (от греческого глагола «раздвигать» – в этот момент сердце увеличивается и расслабляется, наполняясь кровью). Поскольку в этих двух фазах сердце выполняет разные действия, сердечные шумы обычно делятся по циклам, в которые они возникают.

– Кто может сказать? Систолический или диастолический?

Женщина рядом со мной подняла глаза.

– И то и другое, – негромко сказала она.

– Верно. Все слышали? В шуме есть систолический и диастолический компоненты.

Я прислушалась еще раз. Действительно, шум, напоминающий треск статического электричества, возникал в перерыве между «тук» и «тук», но затем слышался снова, в паузе между ударами.

Преподаватель продолжала:

– Пациент – молодой мужчина, поступил в отделение скорой помощи с жалобами на боль в груди. Вы слышите звук его сердца. Кто может описать этот звук?

Молодой человек из первого ряда ответил:

– Скребущийся.

– Точно, – кивнула Обизо. – И что же это? У звука три компонента. Вы не всегда можете расслышать все три, но достаточно двух, чтобы поставить диагноз.

Три компонента? Вот оно что! Звук я не узнала, но описание вспомнила сразу. Это был перикардит.

В первых рядах кто-то негромко дал ответ.

– Правильно, – сказала Обизо, широко улыбаясь и демонстрируя свои белоснежные зубы. – Это перикардит. То, что вы слышите, это перикардиальный шум – воспаленный перикард [сумка, в которой находится сердце] трется о мягкую сердечную мышцу. Вот вам еще один пациент с тем же шумом.

Мы послушали новую запись, прилагая все силы к тому, чтобы запомнить этот звук и распознать его, если к нам когда-нибудь обратится пациент с таким же шумом в сердце.

Американское общество терапевтов запустило свои курсы по восстановлению клинических навыков в 1995-м, располагая лишь небольшой библиотечкой из рекомендованных пособий и парой компьютеров. Нынешний их руководитель, доктор Патрик Элгуайр, впервые начал преподавать тут пару лет назад, когда в программу было решено добавить биопсию кожи и наложение швов – хирургические процедуры, которые терапевты выполняют редко и потому могут нуждаться в дополнительной практике. Но, говорит Элгуайр, вскоре стало ясно, что врачи нуждаются в возобновлении навыков не только в этой сфере, но и во многих других.

Сначала в программу были добавлены занятия по осмотру груди и гениталий, которые проводили пациенты-инструкторы, учившие на собственном теле – инновация, ныне широко распространенная в медицинских школах. В следующие несколько лет сюда добавлялись классы по осмотру разных частей тела: мышц и суставов, глаз, щитовидной железы.

Диверсификация программы, говорит Элгуайр, стала ответом на растущую уверенность в том, что врачи приступают к практике, имея значительные пробелы в клинической подготовке, причем такие, которые нельзя заполнить, просто почитав литературу.

– С самого первого курса стало ясно, что имеется большой запрос на такое наглядное обучение. После выпуска из медицинской школы вы приступаете к работе, но внезапно сталкиваетесь с тем, что многому не учились – или учились недостаточно. Вы даже не знали, что все это вам понадобится – пока не выяснили на практике. Вот что привело к открытию нашего центра.

Пожалуй, неудивительно, считает Элгуайр, что большинство студентов центра еще молоды – это врачи в возрасте 30–40 лет.

Занятия по шумам в сердце проводились в центре первый год. Элгуайр долго искал способ, как лучше знакомить с ними студентов, но никак не находил. А затем ему попался Харви – электронный манекен, с которым мы провели сегодняшнее утро. Он подумал, что манекен может очень помочь врачам, нуждающимся в улучшении навыков аускультации сердца. В тот год в центре проводились курсы по разным направлениям. Все классы были полны; у большинства имелся лист ожидания. Люди выстраивались в очередь перед дверьми в надежде занять случайно освободившееся место в зале. Мне представился отличный шанс освежить свои навыки выслушивания сердца.

Медицинский манекен в натуральную величину мог имитировать примерно дюжину различных сердечных заболеваний, передавая высокачественную цифровую аудиозапись аномального сердцебиения. Он показывал пульс в артериях шеи, звучал громче там, где сердце прослушивается лучше всего. Воспроизводил разные звуки в зависимости от того, к какой части грудной клетки прикладывали микрофон. Все эти характеристики служат важными подсказками при диагностике болезней сердца. В отличие от эпизодического обучения на практике, в больнице, Харви может демонстрировать их все – это универсальное пособие по сердечным заболеваниям.

Слух – это третье, последнее чувство, которое мы обычно используем при физическом осмотре. Врачи регулярно выслушивают легкие и кишечник. Мы внимательно прислушиваемся, чтобы уловить первый и последний удар, когда измеряем артериальное давление в конечности, сдавленной специальной манжетой, чтобы выявить гипертонию. Мы слушаем сосуды шеи, отыскивая патологические сужения в артериях, по которым кровь поступает от сердца к мозгу – потенциальную причину инсультов. Мы прижимаем стетоскоп к животу выше и ниже пупка, чтобы узнать, как функционируют почки – причина высокого давления, не поддающегося снижению обычными медикаментами. Но чаще всего мы используем стетоскоп для аускультации сердца. Выявление отклонений в его привычном «тук-тук» – это самый старинный и надежный прием, имеющийся в нашем распоряжении, для выявления серьезных, иногда угрожающих жизни болезней сердца.