Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

Долго ждать подтверждения не пришлось. Впервые крестьянин обратился в госпиталь в мае; он умер пять месяцев спустя – правда, не от болезни легких или сердца, а от оспы. Вскрытие, как и предсказывал Лаэннек, показало, что с сердцем у пациента все было в порядке. А вот в легких тонкая мембрана, в которой происходит кислородный обмен, была повреждена и изобиловала дырами – классический симптом эмфиземы.

Один из шумов в сердце, впервые описанный и классифицированный Лаэннеком, был шумом от стеноза митрального клапана – патологического сужения одного из сердечных клапанов. Лаэннек записал историю юноши по имени Луи Понсар, шестнадцати лет, работавшего садовником, который обратился в больницу с жалобами на «сдавленность в груди и учащенное сердцебиение». Он был невысокого роста, мускулистый, и, по словам Лаэннека, «казался человеком в полном здравии». Понсар рассказал врачу, что два года назад «перевозил землю на тележке. Но в самый разгар процесса должен был остановиться из-за сильного сердцебиения, стеснения в груди, кровохарканья и носового кровотечения, возникших без всяких предварительных симптомов». В тот же день его недомогание прекратилось, записал Лаэннек, но «возникало снова всякий раз, когда пациенту приходилось прикладывать физические усилия».

Когда Лаэннек его осматривал, то заметил легкую вибрацию грудной клетки, так называемую дрожь, между ударами сердца. Она сопровождалась шумом, который Лаэннек сравнил со «звуком, похожим на скрежет пилы по древесине». Базируясь на этих признаках и симптомах, Лаэннек предположил у юноши «окостенение митрального клапана», которое мы ныне называем стенозом, или сужением. Когда кровь покидает легкие, то проходит через митральный клапан в левый желудочек и выбрасывается дальше в организм. При данном заболевании проем становится слишком узким и жестким. Если сердцу приходится перекачивать больший объем крови – то есть при физических нагрузках, – здоровый клапан расширяется, чтобы пропустить дополнительную кровь. Но у этого юноши клапан был твердый, окостеневший, и не мог расширяться, пропуская увеличенный объем крови.

Разобравшись в проблеме, Лаэннек смог предложить лечение. Если все дело в том, что крови приходится проходить через суженный клапан, то надо попытаться уменьшить ее объем. Молодому человеку несколько раз сделали кровопускание, что заметно улучшило его состояние.

Пожалуй, это было одно из немногих заболеваний, против которых этот широко распространенный прием действительно помогал. Конечно, эффект оказался кратковременным. Молодому садовнику приходилось неоднократно возвращаться в клинику Неккер, чтобы ему повторно делали кровопускания. Со временем он сменил работу, стал слугой священника и благодаря отсутствию тяжелых нагрузок смог отчасти избавиться от неприятных симптомов. С тех пор Лаэннек о нем не слышал. Возможно, он жил вполне счастливо, но с учетом того, что нам известно о стенозе митрального клапана, юноша вряд ли долго протянул после первого визита в клинику Неккер.

Сама я познакомилась со стенозом митрального клапана тем же путем, что и со многими другими заболеваниями – допустив врачебную ошибку. Собственно, открытие Лаэннека и привело меня на курсы Американского общества терапевтов. Как и дюжина других докторов, я оказалась там, потому что внезапно поняла, что несмотря на годы обучения и практики до сих пор не знаю, как правильно выслушивать сердце. В точности как врачи в исследованиях, которые я читала, я не смогла распознать одну из самых простых аномалий, связанных с сердцем. Своим опытом я обязана Сьюзан Сакху.

Сьюзан была стройной женщиной с индийскими корнями, которая родилась и выросла в Гайане, а затем, 20 лет назад, вместе с мужем переехала в Майами. Она стала моей пациенткой, когда переселилась в Коннектикут, чтобы жить ближе к сестре – они с мужем разошлись, так как тот завел любовницу. В свои 58 лет Сьюзан болела разве что гипертонией, которую хорошо удавалось контролировать с помощью всего одного препарата, и в основном наши разговоры касались последствий пережитого ею потрясения и депрессии.

А потом у нее началась астма.

Придя ко мне на прием холодным декабрьским утром, она выглядела совершенно нормально – одетая просто, но элегантно, в аккуратные джинсы, нарядную блузку и блейзер. Шею облегала нить жемчуга, подчеркивающая гладкость кожи. Волосы, темные и прямые, с редкими седыми прядями, были собраны в простой узел на затылке. Она застенчиво мне улыбнулась, когда я вошла в кабинет и поздоровалась с ней.

– У меня свист, – сказала она со своим непередаваемым индийско-гайанским акцентом.

Я не совсем поняла, что она имеет в виду.

– Когда я хожу, особенно если на улице холодно, у меня в груди свистит, – объяснила она, а потом, словно радиослушатель, позвонивший в шоу « Разговор за рулем» , начала имитировать музыкальный звук, который издавала в процессе дыхания. Она действительно свистела.

Иногда этот свист будил ее по ночам, заставляя садиться в постели. Пару ночей Сьюзан спала в кресле – ей казалось, что в горизонтальном положении она не может дышать. Болей в груди не было, но иногда она ощущала сдавленность, когда пыталась сделать глубокий вдох. Подобные эпизоды длились не более пары минут. Когда они проходили, сказала она, самочувствие возвращалось в норму. Не так давно она переболела острым респираторным заболеванием и потому решила, что именно оно вызвало этот свист.

Давление у пациентки было нормальное. Содержание кислорода в крови тоже. Но в обоих легких слышался свист. Все начиналось как обычно – при вдохе воздух шумел, проходя по дыхательным путям. Но на выдохе он сопровождался странными музыкальными звуками – какофонией посвистываний разной продолжительности, напоминавшей настраивающийся оркестр. В остальном физический осмотр отклонений не выявил.

Свист вызывается временным сужением дыхательных путей. Астма – наиболее распространенная причина свиста, но она вряд ли могла возникнуть у женщины такого возраста, никогда ранее не испытывавшей подобных симптомов. При определенных инфекциях дыхательные пути и легкие могут чрезмерно реагировать на внезапные изменения температуры воздуха и издавать свист, особенно если выйти из теплого помещения на мороз или сделать резкий глубокий вдох. Я дала ей ингалятор для увлажнения раздраженных дыхательных путей и заверила, что симптомы быстро пройдут. Свист и кашель часто возникают после простуды и обычно проходят в течение месяца. Сьюзан переболела простудой несколько недель назад, так что они должны были скоро исчезнуть.

Когда мы встретились с ней в следующий раз, пару месяцев спустя, я спросила ее о свисте. О да, ответила она, «свист так и продолжается». Она сделала глубокий вдох и медленно выдохнула. Я услышала свист даже без стетоскопа. Ингалятор ей помогает, добавила она, так что приходится пользоваться им практически ежедневно. Я не знала, какой вывод из этого сделать. В медицинской школе нас учили: «не все, что свистит, – астма», но если так, то что с ней? Может, эмфизема? Она никогда не курила, но ее муж курил. Может, это так называемый сердечный свист – он возникает, когда слабое сердце не может перекачивать всю кровь, которая в него попадает, и жидкость начинает скапливаться в легких, приводя к свисту? На боли в груди она не жаловалась, а единственным фактором риска для инфаркта (от которого может ослабляться сердце) было повышенное кровяное давление, но его всегда удавалось держать под контролем. Она жила в местности, где часто встречается туберкулез, – что, если у нее необычное проявление этого заболевания?