Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

Я сделала ЭКГ – результаты были в норме. Убедившись, что пациентка не перенесла скрытого инфаркта, я проверила ее на туберкулез. Кроме того, я назначила еще несколько анализов, чтобы выявить возможную причину свиста. Тест под нагрузкой должен был помочь дифференцировать астму от эмфиземы или сердечного заболевания. Все остальные варианты казались крайне маловероятными в случае с этой вполне здоровой женщиной. Я выписала ей другой ингалятор, на этот раз со стероидами, чтобы снизить частоту проявлений болезни, которую я все еще считала атипичной астмой.

Сьюзан вернулась ко мне месяц спустя.

– Вам никто не сообщил, что я лежала в больнице? – спросила она.

Я ничего об этом не слышала. Это типичная проблема в местности, где я работаю. Когда пациент попадает в госпиталь – один из двух в нашем городе, – лечащий врач узнает об этом последним.

Все произошло среди ночи, рассказала Сьюзан. Она проснулась вся в поту, задыхаясь. Кашель разрывал ей грудь. Сердце колотилось так, что, казалось, от его ударов трясется кровать. Стесненность в груди, которую она упоминала, когда впервые пожаловалась на свист, вернулась и была куда хуже, чем в предыдущие разы. Сьюзан кое-как добралась до телефона; от малейшего усилия дышать становилось еще труднее. Она заплакала, когда услышала сирену скорой помощи, – настолько обрадовалась тому, что помощь близка. В машине и потом в больнице ей давали альбутерол, препарат, облегчающий дыхание у пациентов с астмой. Обычно он помогал, но в ту ночь как будто вообще не действовал.

ЭКГ показала, что инфаркта у нее нет. Рентген груди выявил жидкость в легких, и ей ввели некое лекарство, которое, по словам врача, должно было вывести эту жидкость вместе с мочой. Примерно через час ей стало немного лучше.

Она пролежала в больнице три дня, пока врачи разбирались, откуда взялась жидкость у нее в легких. Доктор Эрик Холмбоэ, специалист по внутренним болезням и преподаватель медицины, был приглашен в качестве консультанта. Ординаторы вызвали его к пациентке, описав ее как женщину пятидесяти восьми лет с плохо контролируемой, недавно возникшей астмой, и еще только готовясь увидеть ее собственными глазами, профессор начал составлять список возможных заболеваний, имеющих схожие с астмой проявления. Позднее он мне сказал, что мог бы поспорить – у нее точно не астма.

Выслушав ее сердце, он уловил шум, который описывал Лаэннек. Звук был тихий, и его легко можно было не заметить в суете приемного отделения. Он и сам слышал его только тогда, когда пациентка лежала на левом боку, так что митральный клапан оказывался ближе к поверхности груди. И как только он его уловил, то сразу понял, что у нее стеноз.

Ультразвук подтвердил его диагноз. Кровь, обычно свободно проходящая через просвет клапана, чтобы заполнить левый желудочек – главную перекачивающую камеру сердца, – не могла проникнуть через сузившееся отверстие. Это отверстие, в норме размером с монету в 50 центов, сузилось у нее до размеров десятицентовика. Циркулирующая кровь не могла проникать сквозь него в полном объеме и застаивалась, что приводило к накоплению жидкости в легких.

– Врач в больнице спросил меня, не болела ли я в детстве ревматической лихорадкой, – сказала Сьюзан, – и я ответила, что ею болели все в моей семье. Но никто уже много лет о ней и не вспоминал.

Ревматическая лихорадка – это воспалительное осложнение стрептококковой инфекции, обычно стрептококковой ангины. Чаще всего от нее страдают суставы. После невылеченной стрептококковой ангины они начинают краснеть, опухать и болеть. Болезнь может захватить один или несколько суставов, а может кочевать от одного к другому. Этот же воспалительный процесс может атаковать и сердце. Зачастую он проходит незамеченным, потому что никак не проявляется – в течение многих лет.

В случае Сьюзан болезнь, перенесенная в детстве, привела к медленному разрушению клапана, и к тому времени, когда у нее возникла «астма», он практически полностью закрылся. Она сказала, что через месяц у нее запланирована операция по замене митрального клапана.

Стеноз митрального клапана. Почему же я не заметила никаких признаков этого тяжелого заболевания, когда прослушивала ее сердце? Я приложила стетоскоп к груди Сьюзан, начав, как нас учили, справа, и продвигаясь влево к грудине, далее вниз к середине грудной клетки и затем опять влево, к краю. В левой нижней части груди этот звук обычно слышнее всего; далее он уходит в левый бок. Добравшись до нужного места, я внимательно прислушалась. И, хотя с трудом, кое-что услышала. Я попросила пациентку наклониться вперед, чтобы сердце переместилось чуть ближе к грудной стенке. Вот он – мягкий, приглушенный звук, возникающий между сердцебиениями в диастоле, шелестящий и едва-едва заметный. Я передвинула стетоскоп к краю груди. И там услышала его тоже. Наконец-то.

При предыдущих осмотрах я никогда его не замечала. Я проверила более ранние записи – никаких упоминаний о шуме. Звук был очень тихий, и я не выполняла такой тщательный осмотр, как нас учили, поэтому упустила его. Мы со Сьюзан закончили – я сказала, чтобы она уведомила меня, когда будет ложиться в больницу, и я ее навещу.

В конце концов, проблема Сьюзан решилась. Сузившийся просвет расширили – пострадавший митральный клапан удалили и заменили искусственным. Сердце у нее заработало как новое.

Вернувшись в тот вечер домой, и еще много ночей после того, я думала об этом упущенном диагнозе. О долгих месяцах свиста и одышки, и о том, как лечила ее от астмы. Ей становилось хуже у меня на глазах, ведь апертура митрального клапана сжалась до критической стадии. Я очень расстраивалась при мысли, что могла этому помешать, если бы выслушала ее сердце как следует. Сколько еще диагнозов я пропустила из-за недостаточно тщательной аускультации сердца? И не я одна. Сколько диагнозов пропускаем мы все, потому что не сознаем важности досконального выслушивания сердца пациентов?

Но что, если тут нет нашей вины? Если так мало врачей способно поставить правильный диагноз, то может, это вообще невозможно? Насколько аускультация сердца помогает выявлять скрытые дефекты? При нынешней ситуации вряд ли она особенно эффективна. Мало кто из практикующих врачей и студентов-медиков опирается на данные выслушивания сердца при постановке диагноза. Мы предпочитаем полагаться на технологии, которые ставят диагноз за нас.

Исследования показали, что эхокардиография успешно выявляет те заболевания, которые раньше диагностировались с помощью физического осмотра. Неудивительно, что количество эхокардиографий в последнее время постоянно растет. За семилетний период оно увеличилось более чем вдвое – с 11 миллионов в 1996 году до 21 миллиона в 2003-м. В одном большом многопрофильном госпитале Бостона количество эхокардиографий выросло на 10 % всего за год, причем они проводились 9 % всех госпитализированных пациентов. Мы больше не полагаемся на свою способность проводить осмотр, или наш осмотр так несовершенен, что от него лучше отказаться? В действительности исследования показывают, что выслушивание сердца может быть весьма результативным, если проводить его по правилам. В одном из таких исследований пять кардиологов состязались с машиной в рассмотрении случаев пятидесяти двух пациентов с установленной клапанной болезнью сердца – это один из самых сложных и важных диагнозов, который можно поставить путем аускультации. Кардиологам надо было определить, какой из четырех клапанов сердца пострадал у пациента, и оценить масштабы ущерба. Каждый пациент проходил также эхокардиографию. И как справились кардиологи?