Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

Искусство диагностики во многом напоминает создание психологического портрета. Врачи постоянно задают себе вопрос: такое проявление более характерно для мужчин или для женщин? Белых или чернокожих? Молодых или старых? Так врач сужает спектр вариантов до вероятных для конкретной болезни у конкретного пациента. Гонорея была наиболее вероятным диагнозом для этой молодой, сексуально активной женщины, некогда проститутки. И хотя ни один анализ ее не подтвердил, ни один ее и не опровергал.

Однако она явилась снова, и опять с распухшим коленом. Это не вписывалось в профиль болезни, однако интерн, работавший со мной, стоял на своем. Настолько, что уже назначил курс антибиотиков от предполагаемой инфекции. Раз она не закончила лечение в первый раз, инфекция могла сохраниться, а значит, пациентке требовались еще антибиотики.

– А может, ее парень – источник инфекции, – сказал интерн, – и она заразилась от него повторно после лечения. Или снова подрабатывала на улице.

Все это были разумные соображения, но мне казалось, что требуется больше подтверждений, чтобы настаивать на прежнем диагнозе. Я решила повременить с антибиотиками, пока мы повторно не сделаем пункцию и не проведем посев.

Меня также заинтересовали результаты анализов крови Фримен от предыдущей госпитализации. Я отыскала их в компьютере: болезнь Лайма – результат отрицательный, гепатит – отрицательный, гонорея и сифилис – отрицательный. Собственно, положительный результат дал только один набор анализов – на стрептококковую инфекцию, и последующая батарея тестов на ревматическую лихорадку. Проблема была в том, что в наши дни, когда антибиотики применяются повсеместно, ревматическая лихорадка возникает крайне редко, и то исключительно у детей. У взрослых ее практически не бывает. Хотя по некоторым критериям этот диагноз подходил, поставить его я не могла. Она просто не вписывалась в этот «профиль».

Мы вернулись обратно к пациентке. У нее недавно болело горло? Да. Несколько недель назад горло действительно болело, но она решила, что это из-за крэка. Ее слова внушили мне уверенность. Теперь было ясно, что – как бы это ни было невероятно – у этой молодой женщины ревматическая лихорадка.

В следующий раз, когда мы зашли к пациентке, она была одета и собиралась уходить. Ее колено, которое всего сутки назад было болезненным и распухшим, без всякого вмешательства пришло в норму. Мы записали Фримен на прием к лечащему врачу на следующую неделю. Когда она уже стояла в дверях палаты с сумкой в руках, я попыталась разъяснить ей, что такое ревматическая лихорадка и что этот диагноз значит для нее, но она меня не слушала.

– Мне уже лучше, – объявила женщина, – так что я пошла.

Я выдала ей рецепт и пожала руку, а потом смотрела, как она уходит по коридору, машет мне из дальнего конца рукой и исчезает за дверями.

Впоследствии я созвонилась с ее врачом, который сказал мне, что сделал Вере эхокардиографию, чтобы проверить, не нанесла ли болезнь ущерба ее сердцу, и в особенности драгоценным клапанам, которые направляют кровь по этому органу. Все оказалось в норме. И это неудивительно – обычно сердце страдает от ревматической лихорадки только у детей; у взрослых эта болезнь «кусает суставы и лижет сердце», приводя к болям в суставах, но не причиняя сердцу ущерба.

Больше всего меня поразила убежденность интерна в диагнозе гонорея – и это при том, что анализы ее не подтвердили. Неужели так проявилось его предубеждение против женщины из расового меньшинства с историей асоциального поведения? Вполне возможно, но, думается, на самом деле все куда сложнее.

На первый взгляд, пациенты могут считать идеальным вариантом диагностики тот, когда врач воспринимает (и лечит) всех одинаково – вне зависимости от цвета кожи, возраста, пола и социально-экономического положения. Мы не хотим, чтобы наша внешность влияла на объективность его оценки. Но на самом деле она на нее влияет – и должна влиять. Болезни не учитывают нашего конституционного равенства. Они дискриминируют нас на основании расы, пола, возраста и даже социально-экономического статуса.

Возьмем очевидный пример: большинство пациентов с раком груди – женщины, поэтому неудивительно, что врач в последнюю очередь рассматривает вероятность данного диагноза, если к нему с уплотнением в груди обращается пациент-мужчина. Менее очевидный пример – рак простаты: чернокожие мужчины подвержены ему в гораздо большей степени, чем представители других рас – в частности, в четыре раза больше, чем корейцы, и почти в два раза больше, чем европейцы. Поэтому если к врачу обращается чернокожий мужчина, жалующийся на проблемы с моче-испусканием, хороший доктор тут же заподозрит рак простаты, основываясь исключительно на цвете кожи пациента. Собственно, со стороны врача будет безответственностью не принимать во внимание расу, оценивая вероятность данного диагноза.

В свете вышесказанного предубежденность интерна, настаивавшего на своем подозрении относительно гонореи у женщины с историей употребления наркотиков и проституции, уже не выглядит такой вопиющей. Употребление наркотиков и частая смена сексуальных партнеров естественно ассоциирована с повышенным риском инфекций, передаваемых половым путем. Вопиющим было бы поставить диагноз, основываясь исключительно на цвете кожи пациентки, ее одежде или других аспектах внешности и поведения, не имеющих отношения к риску заражения гонореей.

Иными словами, пациенты хотят, чтобы доктора были легитимно предубежденными в своих предположениях и в процессе принятия решений относительно диагноза. Врачи должны принимать в расчет любые возможные ассоциации, которые помогут выявить характер болезни. Однако диагноз может быть упущен, если врач использует ложные генерализации или отказывается от диагностических вариантов просто потому, что они менее вероятны у определенной группы (например, «это не может быть ВИЧ, потому что пациент пожилой»). Исследования показали, что на медицинские решения могут положительно влиять те же предубеждения, которые отрицательно сказываются на прочих аспектах человеческого взаимодействия. Действительно, указывает одна группа исследователей, «несмотря на «объективное» медицинское образование, врачи остаются людьми и проявляют социально обусловленную склонность к стереотипам, осознанную или нет». В этом смысле медицинское решение должно исходить из того, кто такой наш пациент, а не только из того, какие у него симптомы.

Социологические исследования показывают, что на медицинские решения влияет множество немедицинских факторов, включая такие характеристики пациента, как возраст, пол, социально-экономический статус, раса или этническая принадлежность. Все это может быть важным фактором при определении приоритетов в диагностике. Но характеристики, не имеющие выраженного медицинского значения – например, наличие страховки и ее тип, личностные свойства и даже физическая привлекательность, – как оказалось, тоже влияют на то, как врач принимает решение относительно диагноза и лечения. И даже те факторы, которые в некоторых случаях определяют вероятность заболевания, например, возраст и пол, во многих других не влияют на диагноз.