Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

– Нет ничего ужасного в том, чтобы попасть при интубации в пищевод, – заметил он. – Ужасно не проверить и пропустить свою ошибку.

Он хотел сказать, что ошибки сами по себе неизбежны. Они всегда будут случаться, самые разные, – от технических до когнитивных. Но это не значит, что нам надо расписаться в своей беспомощности. Главное – так контролировать свои действия, процедуры, протоколы и даже мыслительные процессы, чтобы максимально сократить количество ошибок и отслеживать их, если они все-таки происходят.

Медицина – не единственная сфера, в которой ошибка может стать смертельной. Воздушные перевозки, например, также задействуют множество систем для предупреждения и отслеживания ошибок, совершаемых человеком. В 1930-х годах, после катастрофы, где пилот и член экипажа погибли из-за «ошибки пилотирования», в воздушном флоте сформировалась процедура предварительной проверки, в ходе которой первый и второй пилот перед каждым полетом проходят по списку вопросов. Количество аварий значительно снизилось, и это стало стандартной практикой и для военной, и для коммерческой авиации. Большинство авиалиний в наше время требуют проведения пилотами и командой совещания по рассмотрению полетного плана, в ходе которого любой член экипажа, будь то даже стюард, может обозначить проблему, которую заметил или прогнозирует. Пилот и экипаж заучивают процедуры безопасности по широчайшему спектру чрезвычайных ситуаций и отрабатывают их на симуляторах полета, чтобы приобрести опыт, максимально приближенный к действительности. Эти базовые меры являются частью более широко движения, значительно повысившего безопасность воздушных полетов.

В нашей стране предпринимаются активные действия по устранению ошибок в медицине, в том числе и многократные проверки, позволяющие предупреждать ошибки еще до их возникновения. Многие стратегии, разработанные в авиационной индустрии, были адаптированы и внедрены в больничную практику по всей территории США. Например, широко пропагандируется проведение предоперационных летучек с участием всех членов хирургической команды, когда любой, от анестезиолога до медсестры, может поднять проблему, которую наблюдает или предвидит. Недавний обзор, опубликованный в New England Journal of Medicine , показал, что при применении чек-листа из девяноста пунктов перед операцией смертность пациентов снижается почти на 50 %, а общее количество осложнений – более чем на треть. Недавнее исследование продемонстрировало, что использование чек-листа при определенных процедурах в интенсивной терапии снижает риск медицинских ошибок на 80 % и спасает многие человеческие жизни.

Большинство данных действий направлено на устранение системных ошибок – например, введения не того лекарства или переливания не того типа крови. Или ампутации не той ноги. Эти ошибки подробно описаны в отчете Института медицины ( IOM ) под названием Человеку свойственно ошибаться , опубликованном в 1999 году. Больницы встали во главе этого движения; сейчас предпринимаются попытки вменять штрафы тем лечебным учреждениям, которые плохо борются с данной проблемой.

Диагностические ошибки, однако, этим движением не охвачены. Изучив текст отчета IOM , один из исследователей выяснил, что термин «медицинская ошибка» упоминается в нем семьдесят раз, в то время как «диагностическая ошибка» – только дважды. И это при том, что в отчете упоминается о 17 % диагностических ошибок относительно количества медицинских ошибок в целом.

Исследования причин и поиски решения проблемы диагностических ошибок пока еще только начинаются. В основном все усилия сосредоточены на одном из главных когнитивных ограничений, с которым приходится сталкиваться врачам: с ограниченными способностями человеческого мозга. Медицинские знания настолько разрослись, что один человек не может охватить их все – вне зависимости от опыта, количества вылеченных пациентов, прочитанных книг и журналов. Из-за этого ограничения возникает сразу несколько типов когнитивных ошибок: врач не видит того, что ему незнакомо. И даже если вы знаете какую-то болезнь, все равно можете упустить ее, если пациент демонстрирует нехарактерные симптомы.

Одно из наиболее очевидных решений данной дилеммы для врачей – привлекать на помощь своим личным «внутренним компьютерам» настоящие компьютеры, которые не устают, не путаются и обладают объемами памяти, превосходящими возможности любого человеческого мозга. Но, как мы сейчас увидим, это очевидное решение отнюдь не так легко внедряется в жизнь, как можно было бы предположить.

В 1976 году Питер Сзоловиц увидел сон о будущем. Он только что окончил факультет информатики Калифорнийского технологического института. Стоял в авангарде компьютерного движения. И приснилось ему, как можно объединить способности врача в деле сбора информации с практически неограниченной памятью и поисковыми возможностями компьютера, чтобы достичь беспрецедентной точности в искусстве диагностики.

Сзоловиц рос и взрослел во времена огромной увлеченности этим новейшим изобретением человечества, на самой заре компьютерной эры. Только-только начинали появляться микрокомпьютеры – размером всего лишь с рабочий стол, в отличие от предыдущих, занимавших целую комнату, которые еще недавно считались верхом совершенства. Персональный компьютер, который сейчас есть в каждом доме, даже в Пало-Альто был неосуществимой мечтой. Данные хранились на громадных мотках электромагнитной ленты. Недавно изобретенные дисковые драйверы считались чудом передовых технологий – они могли вмещать до 7 мегабайт информации.

Быстро растущие мощности компьютеров и объемы хранения информации идеально подходили для нужд медицины, в особенности в сфере диагностики. Было очевидно, что объемы медицинских знаний также возрастают по экспоненте. В статье 1976 года группа врачей, работавшая над созданием компьютерной симуляции «клинического распознавания», утверждала, что обычный врач хранит в памяти около 2 миллионов медицинских фактов. И со временем этот объем совершенно точно будет только расти; использование компьютерного «мозга» для помощи мозгу человеческому в запутанном деле постановки диагнозов казалось Сзоловицу логичной и технически достижимой целью.

Тогда же он провел с врачами серию бесед на тему разработки компьютера, который помогал бы им охватывать весь спектр постоянно растущих медицинских знаний. И был очень удивлен тем, что выяснил в ходе этих встреч. Одна запомнилась ему особенно: разговор с весьма уважаемым пожилым врачом из университетской учебной клиники. Выслушав рассказ Сзоловица о компьютере, в который можно будет ввести набор симптомов и получить список предполагаемых диагнозов, врач ответил: