Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

Наконец, лечащий врач договорился о консультации с Поделлом, ревматологом – то есть специалистом по заболеваниям соединительных тканей. Поскольку они присутствуют во всем организме, именно ревматологи занимаются сложными мультисистемными заболеваниями.

Пациентка была худощавой женщиной с густой копной прямых темных волос, в которых кое-где проблескивала седина. Кожа ее была чистой, но глаза опухли от усталости, и она выглядела старше своих пятидесяти трех лет. При осмотре Поделл обнаружил очень немного признаков болезни: несмотря на кашель и одышку, легкие при прослушивании были чистыми. Подтвердилась небольшая слабость мышц левой ноги, но в остальном ее суставы, кожа и мышцы были в норме.

Поделл понимал, почему остальные врачи зашли в тупик. Симптомы указывали на то, что болезнь затронула нервную систему и легкие, а это весьма необычная пара. Хотя склеродермия может влиять и на нервы, и на ткани легких, у Мойти не наблюдалось характерного утолщения кожи – основного признака данного заболевания. Может, у нее атипичная форма склеродермии? Или вообще что-то другое?

Что, если это синдром Шегрена – болезнь, при которой иммунная система ошибочно атакует железы, вырабатывающие жидкость, в собственном организме? Синдром Шегрена может сказываться на легких и иногда распространяться на нервную систему. Пациенты с данным заболеванием обычно жалуются на сухость в глазах и во рту, а эта женщина упоминала, что рот у нее вечно пересыхает.

Поделл назначил анализы крови, которые должны были выявить наличие синдрома Шегрена. Он сообщил пациентке, что ему надо обдумать ее случай, но на это потребуется время. С разочарованным видом Грациела Мойти записалась на следующий прием через пару недель и похромала по парковке к своей машине.

Поделл хотел как следует изучить толстую медицинскую карту пациентки, особенно результаты анализов, которые проводили другие врачи. Заранее он никогда не читал карты тех, кто обращался к нему, если случай был сложным. Ему важно было выслушать пациента без заранее сформированных убеждений о том, что происходит. Вечером Поделл уселся за стол с картой Мойти и пролистал ее от начала до конца. Когда ты последний в целой череде врачей, главная твоя задача – изучить все фрагменты головоломки свежим взглядом, не доверяя чужим предположениям и повторно проверяя все результаты. В сложных случаях наподобие этого ответ часто лежит на поверхности – его надо просто заметить.

Пациентке сделали целую кучу анализов. Некоторые указывали на воспалительный процесс, но не на его источник. Ей выполнили МРТ головы и позвоночника, а также КТ грудной клетки. Поделла особенно интересовали результаты КТ, поскольку они показывали то, что он не мог обнаружить при осмотре: бледные, туманные пятна в обоих легких. Он не был экспертом по расшифровке снимков КТ, поэтому пригласил рентгенолога, чтобы вместе их изучить. Но тот лишь подтвердил то, что Поделл видел и сам: светлые участки указывали на наличие жидкости в легких. Этиология: неизвестна.

Пациентке провели также биопсию легких. В отчете патолога сообщалось, что имеются признаки воспаления, но, как и анализы крови, на причину биопсия не указывала. Поделл опять решил обратиться к эксперту – на этот раз к патологу Тому Андерсону. Поделл и Андерсон уселись за микроскоп в лаборатории патологии и принялись изучать образцы. Первый подтверждал массированное воспаление, согласился Андерсон, но более ничего. Разглядывая второй образец, Андерсон снова сказал, что наблюдает признаки воспаления. А потом он внезапно замер. Быстро передвинул окуляр микроскопа и навел его на группу клеток, сбившихся в кластер, которые отличались от остальных.

– Похоже на гранулему, – заметил он.

Для подобных клеточных формаций характерны скопления гигантских клеток – они могут быть в сто раз больше обычных. В тканях легких они возникают лишь при нескольких заболеваниях – чаще всего это саркоидоз и туберкулез. Поделл едва не вскрикнул от радости. Им удалось отыскать иголку в стоге сена! Он схватил телефонную трубку и позвонил пациентке.

– Я знаю, что с вами такое, – объявил он. – Я все могу объяснить.

Виновником ее симптомов, сообщил Поделл, практически наверняка был саркоидоз – загадочное хроническое заболевание, характеризующееся воспалением тканей, в которых возникают необычные скопления клеток, или гранулемы. Чаще всего болезнь затрагивает легкие, но в трети случаев может атаковать и другие системы организма, включая (довольно редко) и нервы. Врач сказал, что пациентку надо будет проверить на туберкулез – заболевание, при котором тоже появляются гранулемы, – но сам он уверен, что диагноз у нее другой. У Мойти нет характерных симптомов туберкулеза – потения по ночам, потери веса или лихорадки. Нет, уверенно заключил Поделл, это точно саркоидоз.

Поделл начал лечить пациентку кортикостероидами – преднизоном, который является очень эффективным противовоспалительным средством. Практически сразу ей стало легче дышать, и кашель прошел. Через несколько дней она уже могла спускаться и подниматься по лестнице, чего избегала почти целый год. Лечить нервы ног предстояло дольше, и ущерб мог частично сохраниться, но теперь, при поставленном диагнозе и хорошо известном лечении, прогноз сулил ей полное выздоровление.

Доктор Поделл не родился великим диагностом. Он не всегда знал, что надо проверять и перепроверять работу других врачей, лечивших пациентов до него. Он научился этому и многому другому, что касалось диагностики, в ходе своей долгой карьеры. И именно по этой причине мы можем рассчитывать на то, что врачи и другие специалисты, работающие в здравоохранении, способны избегать когнитивных ошибок, описанных в этой главе. Да, врачи – тоже люди, и потому склонны к предубеждениям, искажениям перспективы и пробелам в знаниях. Но они учатся на своих ошибках, преодолевают предрассудки и следят за тем, чтобы избегать упущений, на которые представители других профессий могут и не обращать внимания.

Я помню ужасный момент из моей собственной практики. Я училась на третьем курсе медицинского факультета. Опытный врач дал мне очень простое задание: интубировать пациента, лежавшего без сознания. Интубация в медицине все равно что кипячение воды в кулинарии – одна из самых базовых техник, какие только можно представить. И все-таки я не справилась. Из-за того, что трахея (трубка, по которой проходит воздух) и пищевод (трубка, по которой проходит пища) раздваиваются в глубине горла, довольно легко при интубации попасть не в то отверстие. Потенциально такая ошибка может быть смертельной. Вот почему студентам раз за разом напоминают: после интубации необходимо прослушать легкие на наличие движения воздуха. Если вы случайно попали трубкой в пищевод, в легких будет тишина. Приложив стетоскоп к груди пациента, я услышала жуткое молчание, означавшее, что я совершила эту нелепую ошибку. Под взглядом врача, наблюдавшего за мной, я вынула трубку и попробовала снова, страшно стесняясь своей неловкости. Но врач не рассердился и не выказал никакого разочарования. Слова, сказанные им в тот момент, навсегда врезались мне в память.