Ольга Жоголева - Аллергия и как с ней жить [Руководство для всей семьи] [litres]

• Давление – разновидность механического раздражения, при этом крапивница возникает в месте давления, ремня от сумки, например.

• Вибрация – чаще такая крапивница возникает у людей, чья профессиональная деятельность связана с вибрационными воздействиями.

• Ультрафиолет – крапивница возникает на солнце.

• Контакт с водой – крапивница называется аквагенной.

• Тепло – при нагревании кожи извне или в результате внутренних причин (например, физической нагрузки) может возникать генерализованная крапивница. Такая крапивница называется холинергической. Редко локальное нагревание кожи может вызывать локализованную крапивницу. Врач может провести тесты с физической нагрузкой для повышения температуры тела и провокации крапивницы или тест с локальным нагреванием кожи для подтверждения диагноза локализованной крапивницы.

Кроме индуцированной существует спонтанная хроническая крапивница. При этой форме заболевания высыпания возникают без видимых причин.

В большинстве случаев и спонтанная, и индуцированная крапивница возникает вследствие аутоиммунных процессов: иммунная система вырабатывает IgE к собственным измененным белкам (описано около 200 таких белков). IgE связывается с ними и с тучными клетками, в результате чего происходит выброс гистамина и других биологически активных веществ и возникают волдыри. Собственные белки при этом выступают в роли «аллергена» (рис. 24).

Рис. 24. Аллергическая и хроническая крапивница

Разница между спонтанной и индуцированной крапивницей в том, что при индуцированной крапивнице внешний раздражитель (холод, ультрафиолет, механическое раздражение) меняет структуру собственных белков и делает их «аллергенами».

Какое обследование нужно провести человеку с хронической крапивницей, чтобы определиться с причиной заболевания?

В большинстве случаев нужен ограниченный объем обследований. [135, 192] Необходимость тех или иных анализов определяет врач в случае, если есть подозрение фонового заболевания, симптомом которого стала крапивница:

• Аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит и др.)

• Инфекции

• Опухоли

В целом крайне редко удается найти причину хронической крапивницы. Например, системный обзор, включавший в себя 29 исследований, показал, что из 6462 пациентов только у 105 человек были выявлены фоновые заболевания. [93]

Важно!Как правило, если крапивница является частью другого заболевания, кроме нее человека будут беспокоить другие симптомы.

В связи с этим при хронической крапивнице базовым набором обследований будут:

• Общий анализ крови

• С-реактивный белок

Все остальные обследования направлены на выявление фонового заболевания в случае, если врач подозревает его.

Лечение крапивницы включает в себя достижение контроля над болезнью (волдыри не должны возникать) и лечение фонового заболевания при его выявлении.

Чаще всего мы имеем дело с идиопатической крапивницей, то есть крапивницей без связи с фоновым заболеванием.

В этом случае вероятная причина возникновения волдырей – аутоиммунный процесс в коже. Хорошая новость: в большинстве случаев сбой в работе иммунной системы ликвидируется самостоятельно. Менее приятная новость: на это уходит много времени (в среднем до пяти лет). К сожалению, пока недостаточно научных данных о том, что лежит в основе выздоровления, и поэтому мы не умеем влиять на этот процесс и ускорять его. Но главное, что известно на сегодняшний день, в большинстве случаев хроническая крапивница протекает благоприятно.

Хроническая крапивница может сопровождаться рецидивирующими отеками. Причина их возникновения – в количестве выбросившегося гистамина: больше гистамина – больше выраженность проявлений. В случае, если крапивница сопровождается отеками, для того чтобы предотвратить их возникновение, необходимо длительно принимать антигистаминные препараты. Лечение хронической идиопатической или индуцированной крапивницы необходимо для того, чтобы повысить качество жизни человека на тот период, пока не ликвидируется сбой в работе иммунной системы.

При аллергической крапивнице:

• Волдыри возникают только после контакта с аллергеном, например, при аллергии на фундук – после его употребления в пищу.

• Симптомы появляются в течение двух часов с момента встречи с аллергеном, а чаще всего – в первые минуты.

• Высыпания не возникают натощак.

• При контакте с аллергеном симптомы будут возникать каждый раз. В нашем примере – невозможно съесть фундук без симптомов крапивницы.

При идиопатической крапивнице:

• Волдыри могут возникать независимо от контакта с аллергеном, в том числе натощак.

• Нет четкой временной связи с одними и теми же подозреваемыми аллергенами.

• При одних и тех же обстоятельствах симптомы могут то возникать, то отсутствовать.

Цель лечения – не убирать появляющиеся волдыри, а подобрать такую терапию, при которой сыпь не возникает.

При острой крапивнице основой метод лечения – антигистаминные препараты второго поколения. Их необходимо принимать не по потребности, а ежедневно. Продолжительность лечения определяет лечащий врач.

Лечение хронической крапивницы проводится ступенчато. [135, 192] При отсутствии контроля, то есть при сохранении появления волдырей на одной ступени, необходимо усилить терапию, переходя на следующую ступень. Эффект от каждой ступени нужно оценивать вместе с врачом в течение 2–4 недель.

Основа лечения хронической крапивницы – антигистаминные препараты второго поколения в дозе от однократной до четырехкратной.

• Ежедневный прием предпочтительнее эпизодического.

• Длительный прием безопасен.

• Детей лечат по тем же принципам, что и взрослых.

• При беременности и лактации препаратами выбора являются лоратадин и цетиризин.

При отсутствии эффекта от четырехкратной дозы антигистаминных препаратов рекомендованы омализумаб или циклоспорин.

Омализумаб – это препарат, представляющий собой антитела к иммуноглобулину Е. Показания к его применению – тяжелая бронхиальная астма и хроническая крапивница, не контролируемая антигистаминными препаратами. Омализумаб связывает иммуноглобулин Е и не дает ему прикрепляться к тем белкам, на которые он направлен (наши собственные белки в случае с хронической крапивницей или аллергены в случае астмы). При этом не запускается каскад химических реакций, приводящих к возникновению симптомов. Особенность этого лечения – высокая стоимость и «точечность» воздействия: существуют подтипы крапивницы и подтипы астмы, при которых из-за их механизмов омализумаб может не сработать. Способы прогнозировать эффективность лечения омализумабом – одно из направлений поиска современной аллергологии.