Джеймс Хэмблин - Если бы наши тела могли говорить [Руководство по эксплуатации и обслуживанию человеческого тела] [litres]

«Поразительно, что ответ был у нас под носом, – говорит Мандрола. – А мы все это время блуждали в потемках».

Основная проблема заключается в том, что врачи рассматривают мерцательную аритмию как самостоятельное заболевание, но это скорее симптом. Получается, что процедура абляции – все равно что лейкопластырь стоимостью $100 000, которым пытаются вылечить гангренозную инфекцию, когда всего-то и нужно потерять 40 килограммов или бросить курить и пить. Но вся система здравоохранения построена так, что больницы и врачи получают деньги в зависимости от того, сколько лейкопластырей им удалось наклеить.

Если окажется, что это очередная дорогостоящая затея, которая, несмотря на изначальные благие намерения, поставила под угрозу здоровье людей и отвлекла человечество от решения более насущных проблем, то подобное произойдет уже не в первый раз. Возьмите хотя бы историю с утолщенным сердцем. Состояние, известное как гипертрофическая кардиомиопатия, возникает, когда сердечная мышца становится слишком большой, что создает нарастание давления внутри камер. В 1990-х гг. врачи начали лечить это нарушение путем имплантации кардиостимуляторов. Согласно первым поступившим результатам, подобное решение позволяло уменьшить давление. Поэтому метод тут же взяли на вооружение. А он, кстати, представлял собой следующие манипуляции: под кожей на грудной клетке размещали металлическое устройство и прокладывали провода прямо в сердечную мышцу, переориентируя естественный механизм кардиостимуляции сердца.

Однако в 1997 г. врачи в клинике Мейо обнаружили, что у некоторых пациентов «симптомы не только не пропали, но даже ухудшились», и предложили провести более обширные исследования, прежде чем начать широко применять подобную терапию {167} 167 Rick A. Nishimura et al. Dual-Chamber Pacing for Hypertrophic Cardiomyopathy: A Randomized, Double-Blind, Crossover Trial. Journal of the American College of Cardiology 29, no. 2 (1997): 435–441, doi:10.1016/s0735–1097(96)00473–1. . Тем не менее при поддержке производителя кардиостимуляторов компании Medtronic операция стала набирать популярность. Лишь спустя годы, когда исследования показали, что только небольшая группа людей с этим синдромом положительно реагирует на терапию кардиостимуляторами, ее применение сократилось.

То же самое произошло недавно с процедурой, предназначенной для лечения повышенного кровяного давления. В 2012 г. не кто иной, как доктор Мехмет Оз, обрадовал аудиторию новостью о лечении, которое «все изменит». Это была новая процедура, способная помочь снизить кровяное давление. К этому моменту она уже успела набрать популярность, поскольку первые отчеты показали, что в некотором количестве случаев она была столь же эффективна, как и медицинские препараты {168} 168 Michael Doumas and Stella Douma . Interventional Management of Resistant Hypertension. Lancet 373, no. 9671 (2009): 1228–1230, doi:10.1016/s0140–6736(09)60624–3. .

Самая идея о том, что люди могут извлечь пользу из процедуры, которая с помощью микроволн производит абляцию нерва, идущего к почкам, была достаточно логичной. Почки поддерживают объем жидкости в организме, а увеличение объема в пределах фиксированного пространства увеличивает давление. Концепция, включающая уменьшение этого объема за счет нервов, возникла еще в 1940-х гг. Чтобы справиться с тяжелыми случаями повышенного артериального давления, хирурги вскрывали пациентов и рассекали чревные нервы (помимо прочего контролирующие почки). Это помогало снизить давление, но часто сопровождалось импотенцией, случайной потерей сознания и «затруднениями в ходьбе».

Риск считался оправданным, поскольку альтернатив не существовало, а высокое кровяное давление способно молниеносно убить человека. Даже если речь не идет о мгновенной смерти, то перспективы все равно безрадостные: каждый год высокое давление убивает 9 000 000 человек, вызывая инсульты, сердечные приступы и другие опасные для жизни состояния {169} 169 World Health Organization. A Global Brief on Hypertension (2013), http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/global_brief_hypertension/en/ . . Только в США этот недуг затрагивает одну треть взрослого населения и обходится в $46 000 000 000 {170} 170 Centers for Disease Control and Prevention. High Blood Pressure Facts. www.cdc.gov/bloodpressure/facts.htm . . В большинстве случаев беду можно предотвратить диетой, физической активностью и снижением уровня стресса. Но, как утверждал кардиолог Майкл Думас в журнале Lancet в 2009 г.: «Контроль над гипертонией остается неутешительно низким, поэтому необходимость в новых терапевтических стратегиях позволяет использовать интервенционные методы».

Компания Medtronic начала продавать систему почечной денервации Symplicity, и хирурги приступили к абляции почечных нервов. К 2014 г. эту процедуру проводили врачи из более чем 80 стран на четырех континентах {171} 171 Deepak L. Bhatt et al. A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension. New England Journal of Medicine 370 (April 10, 2014): 1393–1401, doi:10.3410/f.718329296.793495177. . В том же году журнал New England Journal of Medicine сообщил о результатах первого крупного испытания, обнаружившего, что процедура не влияет на снижение артериального давления. В том квартале компания Medtronic потеряла около $236 000 000 {172} 172 Chris Newmaker . Medtronic Loses $236 Million After Renal Denervation Failure. QMed, February 18, 2014, www.qmed.com/news/medtronic-loses-236-million-after-renal-denervationfailure . .

Существенным отличием в этот раз стал не только размер исследования, но и тот факт, что ученым удалось устранить эффект плацебо – трудная задача, когда речь идет о хирургическом вмешательстве. Ведь, как правило, если вы ложитесь на операцию, то вам о ней известно. Поэтому исследователям пришлось провести некоторым участникам эксперимента «ложную процедуру» – эквивалент таблетки-пустышки. Пациента везут в операционную, дают анастезию и делают надрез – все как при обычной процедуре абляции нервов. Но самого прижигания не происходит. Пятьсот тридцать человек согласились на участие в эксперименте, понимая, что для некоторых из них операция будет «ложной». (Сама по себе мысль о «ложной операции» заставляет многих поежиться. Все-таки это не то же самое, что принять сахарную пилюлю. Но это единственный способ провести исследование с учетом эффекта плацебо.) Шесть месяцев спустя после эксперимента давление всех участников имело те же показатели, что и раньше. Похоже, процедура не сработала.

Кардиолог Санджай Каул сказал, что он не удивится, если похожая история случится с абляцией, проводимой при мерцательной аритмии {173} 173 Larry Husten . WSJ Attack on Sham Surgery Is About Healthy Profits, Not Patients. Forbes, February 20, 2014. . «Эпизоды фибрилляции возникают у пациентов и после операции», – сказал он мне, хотя иногда количество симптомов уменьшается, «что предполагает возможный эффект плацебо». Тем не менее исследования, включающего «ложные операции», пока никто не провел, поэтому мы пока не знаем, насколько баснословно дорогая процедура эффективней, чем вообще никакая процедура. В конечном итоге разбираться с этим придется страховым компаниям, ведь, по словам Каула, «пока расходы на процедуру покрываются страховкой, больницы будут продолжать считать ею источником дохода».