Джеймс Хэмблин - Если бы наши тела могли говорить [Руководство по эксплуатации и обслуживанию человеческого тела] [litres]

В отличие от классических простых абляций, которые проводят пациентам с синдромом Вольфа – Паркинсона – Уайта и другими видами аритмий, пациенту с фибрилляцией предсердий часто требуется сделать более 50 «ожогов». При обычной абляции нужно найти отклоняющийся токопроводящий путь и вывести его из строя. Однако при мерцательной аритмии выявить этот путь можно лишь у очень небольшого процента людей. Создается впечатление, что сигналы поступают со всех сторон. Поэтому электрофизиологу приходится делать обоснованные предположения о том, какую часть тканей нужно разрушить.

«Последние десять лет врачи ищут ту самую мишень в сердце, попав в которую можно решить проблему фибрилляции предсердий», – сказал мне Мандрола, только чтобы услышать мое отчаянное: «Почему же ничего не работает?»

Начиная с 2014 г. и Мандрола, и Каул стали проводить все меньше процедур. Однако абляция по-прежнему востребована – не только потому, что в ней заинтересованы врачи, пациенты и больницы, но также и те, кто производит медицинские устройства. Электромагнитные катетеры стоят десятки тысяч долларов. Мандрола считает, что рано или поздно люди одумаются: «Когда политики соотнесут затраты и риски с сомнительными преимуществами процедуры, им придется признать, что пора это прекратить».

В клинике Мейо в Рочестере, штат Миннесота, кардиолог Дуглас Пекер решил добиться ясности в вопросе, должны ли вообще выполняться эти процедуры. Он возглавляет международное исследование, в котором участвуют тысячи пациентов с фибрилляцией предсердий. Оно носит название CABANA (аббревиатура фразы «катетерная абляция против антиаритмических препаратов»), и его цель – определить, снижает ли процедура вероятность инсульта и смертность. Эксперимент должен завершиться в 2018 г. В Европе сейчас идет еще один похожий эксперимент {164} 164 Summary. Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial, www.easttrial.org/summary . .

Данная тема – символ ошибок в американской системе здравоохранения не только из-за стоимости процедуры и сопряженных с ней рисков, но и потому, что исследователям удалось найти доказанный способ предотвращения и лечения фибрилляции предсердий, который продлевает и улучшает жизнь, однако несколько больниц решили его применить.

В Королевском госпитале Аделаиды в Австралии кардиолог Праш Сандерс также понимал, что топчется на одном месте. После нескольких лет работы в качестве директора Центра нарушений сердечных ритмов Университета Аделаиды (University of Adelaide’s Centre for Heart Rhythm Disorders) он не смог добиться заметного успеха в борьбе с мерцательной аритмией. Как и многие другие, Сандерс предположил, что найти тот самый неисправный электропроводящий путь так сложно, поскольку в большинстве случаев сигналы поступают из разных мест и в разное время. А значит, фибрилляция предсердий – это не просто аритмия, но также симптом глобальных нарушений, из-за которых в предсердии возникают беспорядочные электрические токи. Болезнь предсердий, в свою очередь, обычно является показателем системного расстройства всего организма.

Сандерс обучался во Франции под руководством Мишеля Хейсагерра, первопроходца в области применения абляции при фибрилляции предсердий. Поэтому тот факт, что он встал во главе борьбы с этим методом, удивляет. Сандерс предложил перестать поджаривать сердца людей – а давайте увеличим количество ожогов от пятидесяти до ста? – и вместо этого повернуть часы вспять – до того момента, когда у человека возникла мерцательная аритмия. Вот его доводы: почти никто моложе 30 лет не страдает этим недугом. Если вы уменьшите степень воздействия факторов, из-за которых предсердия начали вырабатывать неправильные электрические импульсы – например инфильтрацию жиром, – тогда здоровье сердца может восстановиться само по себе.

Команда Сандерса в Австралии приступила к проверке этой теории, взяв стадо овец и откормив их до той степени, что называется ожирением. Корреляция между ожирением и фибрилляцией предсердий уже давно доказана как у людей, так и у овец. Поэтому, как и ожидалось, у многих из подопытных овец начались соответствующие нарушения. Самый значительный вывод эксперимента заключался в том, что когда овцам позволили потерять вес, их сердца исцелялись сами по себе, и фибрилляция исчезла.

Воодушевленный результатом, Сандерс решил продолжить опыт на людях. Намеренно доводить людей до ожирения неэтично, но, к счастью для науки, желающих пройти процедуру абляции в Австралии довольно много, поэтому лист ожидания длинный. Сандерс пригласил пациентов с диагнозом «фибрилляция предсердий» (многие из них страдали ожирением) участвовать в интенсивной программе под руководством терапевтов, которые должны были помочь им урегулировать факторы риска, включающие не только ожирение, но и употребление алкоголя и табака, а также отказ от физической активности и нарушения сна. Результаты этого контролируемого клинического исследования были опубликованы в Journal of the American Medical Association {165} 165 H. S. Abed et al. Effect of Weight Reduction and Cardiometabolic Risk Factor Management on Symptom Burden and Severity in Patients with Atrial Fibrillation: A Randomized Clinical Trial. Journal of the American Medical Association 310, no. 19 (2013): 2050–2060, doi:10.1001/jama.2013.280521. . Они наглядно показали, что симптомы фибрилляции предсердий резко сократились у пациентов, принявших участие в испытании.

Мандрола вспоминает, что присутствовал на презентации результатов исследования, которая проходила в небольшой, почти пустой комнате на конференции. Он был потрясен и решил, что стал свидетелем «возможно, самого важного кардиологического открытия десятилетия». Самое большое впечатление на него произвели ультразвуковые изображения предсердий испытуемых, где было ясно видно, что их сердца самостоятельно перестроились и стали выглядеть гораздо здоровее. Когда Мандрола вернулся в Кентукки, он написал в своем блоге, что это исследование «должно изменить подход к терапии в целом».

Но в топ новостей результаты исследования не попали. Чуть большего внимания Сандерс удостоился, когда в 2015 г. доказал, что пациенты, прошедшие процедуру абляции и изменившие образ жизни на более здоровый, увеличили вероятность навсегда излечиться от мерцательной аритмии в 6 раз {166} 166 Rajeev K. Pathak et al . Long-Term Effect of Goal-Directed Weight Management in an Atrial Fibrillation Cohort. Journal of the American College of Cardiology 65, no. 20 (2015): 2159–2169, doi:10.1016/j.jacc.2015.03.002. .

Идея о том, что фибрилляция предсердий – не очередной подвид аритмии, а симптом глобальных нарушений в работе сердца, обретает смысл, если оглянуться назад. Мерцательная аритмия тесно связана не только с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и с такими различными заболеваниями, как эмфизема, диабет, алкоголизм, гипертиреоз, и аутоиммунными расстройствами, включая саркоидоз. Во время медицинской стажировки в Бостоне случалось, что мой пейджер начинал пищать посреди ночи, оповещая меня об эпизодах фибрилляции предсердий у людей с практически любым диагнозом, из-за которого они очутились в больнице. И чем длиннее список недомоганий пациента, тем больше вероятность, что в нем будет значиться фибрилляция предсердий. Но мы по-прежнему считали ее обыкновенной аритмией, с которой нужно бороться с помощью медикаментов и абляции, в то время как требовалось сделать шаг назад и посмотреть на пациента в целом, на его образ жизни и окружение.