Алексей Афонин - Макроскопическая диагностика острых отравлений [litres]

Под термином «геморрагический синдром» понимаются повышенная кровоточивость в виде кровотечений из слизистых оболочек носа, появления кровоизлияний в кожу и суставы, желудочно-кишечных кровотечений и т. д. Оценивая морфологию отравлений, надо помнить о том, что изменения системы гемостаза и фибринолиза являются также неспецифическими проявлениями экзотоксического шока.

При интоксикации веществами, обладающими антикоагулянтным и тромболитическим действием, развивается микроциркуляторно-гематомный тип геморрагического синдрома, характеризующийся сочетанием петехий и экхимозов на коже и слизистых оболочках, несимметричными очаговыми кровоизлияниями в кожу, под серозные листки. Спустя несколько дней после контакта с такими ядами появляются признаки гемосидероза – селезенка, печень, костный мозг и лимфатические узлы приобретают ржаво-коричневый оттенок.

Нарушение проницаемости сосудистой стенки приводит к появлению множественных мелких кровоизлияний, размер которых редко превышает 2–3 мм. Пример подобных кровоизлияний – кровоизлияния в кожу и слизистые, являющиеся одним из морфологических признаков отравлений этанолом, соединениями мышьяка. Такую же природу имеют кровоизлияния в различных внутренних органах, встречающиеся при отравлениях ядом змей, в частности обыкновенной гадюки. Кровоизлияния, вызванные повреждением сосудистой стенки, как правило, сочетаются с выраженным отеком тканей. От геморрагий, обусловленных нарушением свертываемости крови и гемолизом, их также отличает отсутствие последующего развития гемосидероза внутренних органов.

При исследовании трупа морфологические признаки, позволяющие заподозрить отравление, могут быть выявлены на всех этапах. Эти признаки в различной мере оказывают влияние не только на выбор тактики исследования, но и на диагностический процесс в целом. Одни из них, являясь лишь предположительными, требуют проведения комплекса исследований, направленных на исключение отравления. При наличии предположительных признаков, например общеасфиктических, исключить отравление без проведения химического исследования возможно лишь при условии, что выявленные предположительные признаки целиком укладываются в танатогенез иной достоверно подтвержденной причины смерти. В прочих случаях объем химического исследования должен быть максимально расширен. Из перечня исследуемых веществ при этом могут быть исключены только токсиканты, вызывающие явные морфологические изменения. Однако, принимая решение об ограничении объема судебно-химического исследования, следует помнить, что при некоторых формах острых отравлений веществами, отнесенными к группе деструктивных ядов (например, соединениями ртути, мышьяка), смерть может наступить до развития характерных органных изменений.

Другие морфологические признаки имеют ориентирующее значение и позволяют заподозрить отравление веществом той или иной группы. Обнаружение таких признаков требует тактики, направленной на выявление или исключение иных признаков отравления. В этих случаях даже установление в процессе исследования трупа иного, не токсического, генеза смерти требует проведения химического исследования, имеющего целью исключение отравления, в том числе и несмертельного. Например, острая интоксикация производными амфетамина, кокаином, сопровождающаяся артериальной гипертензией, является фактором, приводящим к разрыву аневризм сосудов головного мозга.

Наличие характерных признаков отравления теми или иными веществами не позволяет исключить возможность наступления смерти от отравления без проведения химического исследования вне зависимости от иной патологии, выявленной в ходе исследования.

Тщательная оценка морфологических изменений позволяет не только выделить ведущий синдром или синдромы, но и нередко обоснованно предполагать токсическое действие того или иного вещества или группы веществ.

Приступая к исследованию трупа, следует помнить о том, что при многих отравлениях смерть имеет асфиктическую (гипоксическую) природу. Поэтому выявление на этапе наружного исследования выраженных общеасфиктических признаков (интенсивные синюшные трупные пятна, точечные и мелкоочаговые кровоизлияния в конъюнктивы, миоз) при отсутствии данных за механическую природу асфиксии требует исключения выбора соответствующей тактики исследования.

На этапе наружного исследования наличие необычной окраски трупных пятен, кожных покровов, внутрикожных геморрагий и локальных изменений является критерием, позволяющим заподозрить возможность отравления, что в свою очередь должно определять и тактику дальнейшего исследования трупа. Любое изменение окраски кожи должно насторожить морфолога, поскольку оно наиболее часто обусловлено поражением токсикантами, изменяющими гемоглобин крови или вызывающими гемолиз, а иногда сочетающими оба вида токсического действия, например нитросоединения. Выявление необычной окраски кожи служит основанием для забора крови на судебно-биохимическое исследование с целью определения патологических дериватов гемоглобина (карбокси-, мет- и сульфгемоглобина). Прочие проявления резорбтивного действия ксенобиотиков на коже весьма разнообразны и могут характеризоваться желтушностью при поражении гепатотоксичными веществами и гемолитическими ядами, кровоизлияниями при отравлениях антикоагулянтами, токсикодермиями при интоксикациях металлами и др. Токсические дерматиты, в том числе и химические ожоги, указывают не только на путь поступления токсичного вещества, но нередко вследствие своего характерного вида и на его природу (кислоты, щелочи, фенолы и т. п.).

Большинство изменений кожи ассоциированы с поражением других органов и систем, наблюдающихся при отравлениях. Выявление изменений кожи может потребовать изменения тактики дальнейшего исследования трупа, которая в этом случае должна быть направлена на выявление или исключение признаков других органных поражений, а также на создание условий полноценного забора объектов для судебно-химического исследования.

Изменения оттенка крови, связанные с действием токсичных веществ, изменяющих гемоглобин крови (оксид углерода, метгемоглобинобразователи, сероводород), хорошо известны судебно-медицинским экспертам. Однако следует помнить о том, что восприятие оттенка в значительной мере определяется особенностями освещения, состояния окружающих тканей (обугливание, гнилостные изменения, длительное пребывание трупа при низкой температуре). В связи с этим оценку цвета лучше проводить в пятне крови на фильтровальной бумаге, по возможности под разными источниками освещения. Любые сомнения в данном случае являются достаточным основанием для направления крови на судебно-биохимическое исследование.