Алексей Афонин - Макроскопическая диагностика острых отравлений [litres]

Выявление ишемических некрозов миокарда при неизмененных коронарных сосудах позволяет предполагать возможность острой экзогенной интоксикации. Морфологическими критериями, повышающими вероятность токсической этиологии некрозов, являются их мелкоочаговый характер, слияние отдельных очагов с признаками различной давности образования и преимущественно субэпикардиальное расположение, а также сочетание с ишемическими некрозами в других органах.

Наличие даже типичной морфологической картины инфаркта миокарда при неизмененных коронарных сосудах требует исключения острого токсического воздействия, в первую очередь кокаина, амфетамина.

Изменения в легких чаще неспецифичны. Различная по виду, но сходная по тяжести химическая травма вызывает однотипную реакцию легких, которая в значительной мере зависит от длительности постинтоксикационного периода. В раннем периоде преобладают расстройства кровообращения, проявляющиеся отеком легких, наличием очаговых геморрагий. Позднее развиваются пневмонии, форма и локализация которых определяются в том числе и видом токсического агента. Сливные пневмонии чаще отмечаются при отравлениях психофармакологическими препаратами; мелкоочаговые и очаговые бронхопневмонии превалируют в случаях отравления едкими ядами.

В раннем постинтоксикационном периоде вид токсического агента определяет характер морфологических изменений легких лишь при ингаляционном действии веществ, обладающих прямым по вреждающим действием на ткань легких. При этом морфологическим критерием, позволяющим сузить диапазон предполагаемых токсикантов, является также преимущественный уровень поражения дыхательной системы.

Особого внимания заслуживает оценка токсических поражений головного мозга, сходных с травматическими. В частности, кровоизлияния под оболочки и в ткань головного мозга наблюдаются при многих острых интоксикациях, в том числе и при таких распространенных, как отравления барбитуратами, нейролептиками, симпатомиметиками, хлорированными углеводородами, метанолом, эфедроновой и амфетаминовой интоксикациях и др. В связи с этим в случаях, когда единственным внутричерепным поражением является субарахноидальное кровоизлияние, даже при наличии повреждения покровов головы, необходимо исключить острое отравление. Критерием, обостряющим токсикологическую настороженность, служит несоответствие объема поражения головного мозга длительности и глубине угнетения сознания.

Характер морфологических изменений нередко позволяет высказаться о стадии отравления и длительности постинтоксикационного периода. Не менее важна оценка морфологических данных как при целенаправленном выборе объектов судебно-химического или других исследований, так и при последующей трактовке их результатов. Например, желтушность кожи в совокупности с характерным поражением почек (увеличенные, с легко снимающейся капсулой, бледной или желтоватой корой, с различимой буро-красной радиальной исчерченностью на серо-красных пирамидах) позволяет обоснованно предполагать наличие отравления гемолитическими ядами и говорить о его длительности. Присоединение к этому комплексу изменений еще и желтой атрофии печени заставляет думать об отравлении ядовитыми грибами – бледной поганкой, строчками. При таком наборе признаков, указывающих на длительность отравления (не менее 5–6 сут), вряд ли стоит ожидать положительных результатов ботанического исследования.

Выявление поражения печени, в частности «красной атрофии», являющейся одним из морфологических признаков отравления органическими растворителями, служит основанием для направления на судебно-химическое исследование большого сальника, поскольку к моменту развития такой атрофии обнаружение токсиканта в других объектах сомнительно.

Учитывая неспецифичность большинства морфологических изменений, необходимым условием является проведение дифференциальной диагностики с симптомами заболеваний и состояний, не связанных с острыми экзогенными интоксикациями. При этом не стоит забывать о том, что не все морфологические изменения могут иметь клинические проявления.

В то же время неспецифичность морфологических проявлений большинства отравлений должна обострять токсикологическую настороженность врача, реализовать которую можно целенаправленным судебно-химическим исследованием.

Морфологические проявления отравления могут значительно различаться как по своему характеру, так и по степени выраженности и в значительной мере зависят от вида химического агента, его дозы и пути введения. При отравлениях далеко не всегда удается выявить какие-либо характерные признаки, а специфические морфологические изменения наблюдаются редко. Однако оценка макроскопических изменений, в особенности их сопоставление как между собой, так и с выявленными признаками заболеваний и обстоятельствами смерти, позволяет заподозрить наличие отравления, определить дальнейшую тактику и зачастую существенно дополнить диагностические критерии.

В качестве примера можно привести некоторые морфологические сопоставления, позволяющие обосновать суждение о природе экзогенной интоксикации, сопровождающейся желтушностью кожных покровов (рис. 2).

Морфологические, в том числе и макроскопические, изменения нередко позволяют сформулировать синдромальный диагноз. Выделение ведущих синдромов может быть направлено на преодоление трудностей, возникающих при трактовке случаев, в которых в результате судебно-химического исследования токсикант обнаружен лишь качественно или его содержание в объектах не достигает уровней, считающихся летальными.

Для многих веществ не имеется сведений о летальных концентрациях в органах и тканях трупа, или они противоречивы. Для таких случаев выявление морфологических критериев тех или иных синдромов в совокупности с признаками, характеризующими танатогенез, может быть вполне достаточным для обоснования вывода о причине смерти.

В случае ранней смерти должны обострить токсикологическую настороженность признаки, которые могут быть проявлением первичного токсикогенного коллапса. Поскольку первичный специфический кардиотоксический эффект наблюдается при токсическом действии многих препаратов, обнаружение признаков остро развившейся недостаточности кровообращения требует исключения отравления.

Исключение экзотоксического воздействия необходимо также и при обнаружении комплекса общеасфиктических признаков.

В этих случаях при отсутствии других признаков острого токсического поражения исключить или подтвердить отравление могут только результаты судебно-химического исследования.