Алексей Афонин - Макроскопическая диагностика острых отравлений [litres]

Кожные проявления геморрагического синдрома наблюдаются в большинстве случаев смерти от острой печеночной недостаточности и нередко сопровождают обусловленную ею желтушность.

Многочисленные кровоизлияния в кожу являются одним из характерных признаков сосудистой формы отравления кислородом, которая наблюдается при парциальном давлении кислорода свыше 3 бар, что может иметь место во время проведения кислородной рекомпрессии, а также вследствие превышения лечебных доз в процессе оксигенобаротерапии.

Кожные проявления характерны для токсического действия антикоагулянтов. Экхимозы могут наблюдаться при передозировках производных кумарина (варфаринов). Нередко на фоне геморрагической сыпи при этом могут наблюдаться папулезные и везикулярные элементы.

Локальные изменения кожи нередко обусловлены трофическими расстройствами, которые характерны для некоторых экзотоксических ком. Эпидермолиз (буллезный дерматит) может встречаться при коматозных состояниях, обусловленных отравлением угарным газом и барбитуратами. Он развивается на вторые-третьи сутки постинтоксикационного периода. К концу первых суток при этих отравлениях, а также при отравлениях нейролептиками и наркотическими средствами на коже в местах давления становятся заметны участки гиперемии и уплотнения кожи. В то же время отслоение эпидермиса может быть обусловлено посмертным попаданием бензина на кожу, что может иметь место при вдыхании токсикоманами паров бензина.

Поскольку при действии кислот и щелочей смерть, как правило, наступает при пероральном поступлении, то химические ожоги в этих случаях локализуются преимущественно в окружности рта и на подбородке. Буровато-серые, мылкие на ощупь ожоговые раны могут возникать при контакте с крепкими растворами фенолов, например с лизолом, состоящим на 60 % из крезолов и на 40 % из мыльного раствора. Такие ожоги локализуются на участках тела, соприкасавшихся с поверхностями, смоченными фенолом. Необходимо отметить, что консистенция поверхности ожоговых ран в случаях действия лизола обусловлена присутствием мыльного раствора. Ожоги от действия карболовой кислоты нередко представляют собой ярко-белые пятна, напоминают налет извести, а крезолы вызывают образование сухого плотного буровато-серого струпа. Фенолы способны вызывать смертельное отравление при ингаляционном поступлении, а у детей возможны летальные исходы при чрескожном пути поступления лизола. Слабые растворы приводят к образованию изменений кожи, сходных с острым дерматитом. Учитывая возможность быстрой утраты сознания при пребывании в помещениях с высокой концентрацией фенолов в воздухе, ожоги от действия этих веществ располагаются на поверхности тела, соприкасавшейся с полом, одеждой и другими предметами, смоченными или пропитанными этим веществом. При смерти на месте в таких случаях локализация химических ожогов может также служить одним из критериев, позволяющих высказаться о положении пострадавшего.

Акнеформные высыпания и папуломакулярная сыпь, локализующиеся на предплечьях и ягодицах, чаще имеют аллергическую природу, но могут быть и одним из характерных симптомов интоксикации солями металлов, в частности таллия.

Таким образом, любые изменения кожи (необычная окраска, геморрагии, дерматиты и др.) нередко являются проявлением экзогенной интоксикации. Большинство из них ассоциированы с изменениями других органов и систем, наблюдающихся при отравлениях. Наличие изменений кожи может потребовать изменения тактики дальнейшего исследования трупа.

Волосы. Алопеция – хорошо известный симптом отравления солями таллия. Считается, что при этом отравлении диффузная алопеция, как правило, начинается через 2–3 нед. от момента интоксикации. При этом волосы головы легко отделяются вместе с луковицами. Однако развитие этого симптома может наблюдаться и раньше – спустя 5–7 сут после поступления яда в организм. Выпадают также и волосы бровей. Здесь алопеция начинается с хвоста. При отравлении солями таллия волос у корней на протяжении 1–2 мм имеет окрашенное в черный цвет утолщение, хорошо заметное на светлых волосах. Наблюдается также отложение темного пигмента в коже, окружающей волосяную луковицу. Однако следует помнить о том, что смерть от отравления таллием может наступить до развития этих симптомов.

Выпадение волос может служить проявлением токсического действия солей висмута, мышьяка, золота, а также борной кислоты. Алопеция также является одним из симптомов отравления олеоанилином, входящим в состав фальсифицированных растительных масел, и наблюдается через несколько недель после употребления продукта. Сочетание алопеции со склеродермией характерно для тяжелого несмертельного отравления компонентами технического рапсового масла.

Диффузная алопеция также становится заметной через 2–3 мес. приема антикоагулянтов, гиполипидемических средств и ретинола.

Выпадение волос у детей наблюдается при гипервитаминозе А и, как правило, сочетается с другими внешними проявлениями этого состояния – сухостью и шелушением кожи, растрескивание губ, иногда с признаками каротинемии.

Лицо. Исследования состояния тканей лица начинают с оценки объема. Изменения объема чаще бывают обусловлены отеком. Подкожная эмфизема лица и шеи нетравматического происхождения может быть одним из признаков синдрома Бурхаве (Boerhaave), развивающегося у лиц, злоупотребляющих алкоголем. При этом подкожная эмфизема лица и шеи обусловлена разрывом всех слоев пищевода после упорной рвоты.

Резкая одутловатость лица в сочетании с синюшностью, иногда с петехиальными внутрикожными кровоизлияниями свидетельствует об острой интоксикации этанолом. В ряде случаев одутловатость лица столь велика, что веки удается раздвинуть с трудом. Схожая картина в сочетании с экзофтальмом отмечается при остром ингаляционном отравлении ацетоном.

Выраженный отек мягких тканей головы и шеи описан в случаях отравлений фенилендиаминами, входящими в состав красок для волос, красителей для кожи и меха. Отек развивается спустя несколько часов после приема яда и сохраняется вплоть до наступления смерти, причиной которой могут быть асфиксия, экзотоксический шок, острая почечная недостаточность. Массивный отек лица, век, губ наблюдается при тяжелом остром пероральном отравлении солями кадмия.

Окраска кожных покровов лица, как правило, соответствует цвету кожных покровов в целом, но зачастую более интенсивна, чем на других участках тела.

На коже лица при остром отравлении парами ртути могут наблюдаться проявления меркуриальной токсикодермии – ярко-красные пятна с мелкими узелками и точечными эрозиями.