Алексей Афонин - Макроскопическая диагностика острых отравлений [litres]

Увеличение в размерах конечности или одного из ее сегментов в сочетании с синюшным или красновато-синюшным цветом кожи в этом отделе позволяет заподозрить наличие позиционного сдавления конечности, которое иногда может сопровождать тяжелые отравления этанолом, барбитуратами, наркотическими препаратами. От периферических отеков нижних конечностей позиционное сдавление в первую очередь отличает асимметричность поражения, а от лимфостаза – состояние мышц конечности. Обнаружение изменений, позволяющих заподозрить позиционное сдавление, требует выполнения диагностических разрезов, целью которых является оценка состояния мышц.

Приступая к внутреннему исследованию трупа, следует помнить, что при подозрении на отравление после вскрытия полостей до извлечения органов шеи, грудной и брюшной полостей необходимо наложить двойные лигатуры, отделяющие желудок от пищевода и кишечника. Целью лигирования является предотвращение механического перемещения содержимого желудка и исключение загрязнения желудочным и кишечным содержимым других органов при отсечении желудка.

Наиболее частым изменением, выявляемым при отравлениях, является изменение окраски скелетных мышц, обусловленное изменением гемоглобина и миоглобина. При оксиуглеродной интоксикации скелетные мышцы приобретают розовато-красный цвет и, как правило, становятся полнокровными, в отличие от имеющих похожий цвет мышц при смерти от общего переохлаждения или пребывания трупа на морозе. Красновато-коричневая окраска скелетных мышц характерна для отравления метанолом, что связано с образованием метгемоглобина. Изменение окраски лучше всего оценивать в тонких слоях мышц, на участках мышц груди и живота, отделенных вместе с подкожной клетчаткой.

В случаях подозрения на отравление следует также осторожно оценивать наличие субфасциальных кровоизлияний. Обширные кровоизлияния являются одним из признаков действия варфарина и суперварфарина и входят в структуру геморрагического синдрома, характерного для этих отравлений. Аналогичные кровоизлияния описаны и при отравлениях антикоагулянтами и салицилатами. При этих отравлениях могут также выявляться кровоизлияния и в самой мышечной ткани.

Особое внимание следует обращать на прямые мышцы живота, поскольку там наиболее часто наблюдаются кровоизлияния различного генеза. В частности, при состояниях, сопровождающихся судорогами, длительной рвотой, в этих мышцах выявляются мелкие кровоизлияния, обусловленные мышечным перенапряжением и разрывами мышечных пучков. При обнаружении кровоизлияний в этих мышцах целесообразно исследовать глубокие мышцы шеи и спины, а также межреберные мышцы. Наличие кровоизлияний в этих группах мышц может быть одним из морфологических критериев, указывающих на судорожное действие яда.

Острый некроз скелетных мышц (рабдомиолиз) может быть первичным и вторичным. Первичный некроз обусловлен непосредственным действием токсиканта или его продуктов на мышечную ткань (в первую очередь на мембраны), вторичный – ишемией мышц.

Следует отметить, что наружные изменения при этом могут отсутствовать либо выражены крайне незначительно. К некрозу скелетных мышц (чаще – конечностей) может приводить прием внутрь красителей для волос, кожи и меха, содержащих p-фенилендиамин. Заметные изменения наблюдаются уже через сутки после поступления яда в организм. Рабдомиолиз характерен для отравления органофосфатами, большинство которых в настоящее время используются как сельскохозяйственные инсектициды, а некоторые являются боевыми отравляющими веществами. Развитие рабдомиолиза может наблюдаться при отравлении вехом болотным (цикутой).

Известны случаи, когда острый некроз скелетных мышц приводил к смерти после действия высоких доз мышьяка. Причем этот эффект наблюдался при отравлении соединениями трехвалентного мышьяка.

Тусклые, иногда с сероватым оттенком, плотные мышцы конечностей, выбухающие из фасциальных мешков при их рассечении, наблюдаются при позиционном сдавлении. Вид скелетных мышц при позиционном сдавлении и рабдомиолизе может быть весьма схожим, напоминая «рыбье мясо». Отличием в первую очередь служит состояние подкожной клетчатки и клетчатки по ходу сосудистых пучков конечностей, а также локализация некрозов. При позиционном сдавлении наряду с изменением окраски и объема мышц отмечается отек жировой клетчатки. При рабдомиолизе мышцы отечные; окраска их может существенно не изменяться. В мышечной ткани могут быть заметны очаговые некрозы, выраженность которых зависит от тяжести и природы поражения.

Исследование серозных полостей включает в себя оценку исходящего от них запаха, характеристики содержимого и состояния серозных оболочек.

Чаще всего от вскрытых полостей исходит запах этанола и ацетальдегида. При этом какой-либо корреляции между интенсивностью запаха и концентрацией этанола в крови не наблюдается. Достаточно сильный характерный запах отмечается при отравлении углеводородами. Ввиду высокой липотропности дихлорэтана его запах из вскрытой брюшной полости можно уловить даже в случаях, когда смерть наступила спустя несколько дней после приема яда.

Запах ацетона может свидетельствовать не только о приеме ацетона, но и об отравлении изопропиловым спиртом, поскольку ацетон является метаболитом этого соединения.

Запах цветов фиалки характерен для фенолов. Серный запах, напоминающий запах чеснока и обусловленный присутствием сероуглерода, ощущается при передозировке дисульфирама (тетурама, антабуса и других препаратов, содержащих это вещество). Такой же запах в сочетании с петехиальными субсерозными кровоизлияниями наблюдается при отравлении сероводородом. При наступлении смерти от отравления лизолом через несколько часов после приема яда от полостей может исходить запах мыла.

Традиционно считается, что запах горького миндаля, исходящий от полостей трупа, характерен для отравления синильной кислотой и ее солями. Однако аналогичный, но более стойкий запах ощущается при остром отравлении нитробензолом.

Субсерозные кровоизлияния являются частой секционной находкой. Точечные и мелкоочаговые кровоизлияния под эпикард и висцеральную плевру (пятна Тардье), являясь неспецифическим общеасфиктическим признаком, при отравлениях могут указывать на генез смерти и потому заслуживают внимания. Очаговые кровоизлияния под висцеральную брюшину наряду с другими геморрагиями нередко входят в комплекс морфологических признаков, характеризующих действие антикоагулянтов и гемолитических веществ.