Дирк Бокмюль - Тайная жизнь домашних микробов: все о бактериях, грибках и вирусах

Сам я, взявшись писать о недоброкачественной работе врачей, нахожусь в весьма щекотливой ситуации, потому что, во-первых, это область, в которой я не очень хорошо разбираюсь, а во-вторых, это может поставить под серьезную угрозу мир в нашем доме, ибо моя жена – хирург. Но именно поэтому я также знаю, что врачи, невзирая на все бесспорно имеющиеся недостатки в нашей системе здравоохранения, делают все, чтобы пациент уходил из клиники здоровым, и ничего иного не замышляют. Проблема скорее в другом человеческом факторе, который встречается как среди врачей, так и среди представителей других профессий, и хорошей иллюстрацией которому послужит следующая история.

До конца XIX столетия очень высока была смертность среди женщин сразу после родов. Это не давало покоя молодому австро-венгерскому врачу Игнацу Земмельвайсу [32]  Игнац Филипп Земмельвайс (Ignac Fulop Semmelweis, 1818–1865) – врач-акушер, профессор, один из основоположников асептики. Земмельвайс обязал персонал больницы перед манипуляциями с беременными и роженицами обеззараживать руки, после чего смертность среди женщин и новорожденных упала во много раз. , и он попытался докопаться до сути. С высоты сегодняшнего дня мы понимаем, откуда приходит беда, потому что знаем: жестокую родильную горячку ни в коем разе нельзя считать ударом судьбы, она имеет конкретные, очевидные причины. Дело в том, что раньше (да и теперь тоже) лечащий врач прощупывал матку изнутри, проверяя, полностью ли отделилась при родах плацента. Это важная процедура, и в ее необходимости молодой Земмельвайс не сомневался. Но он задал коллегам ключевой вопрос: «А не угодно ли вам будет тщательно помыть руки перед обследованием?»

Для нас это сегодня очень банальный, просто до смешного парадоксальный вопрос, правда? И как вы думаете, что медики XIX века ответили на это тривиальное требование? Молодого коллегу подняли на смех и подвергли издевкам, будто он высказал чуть ли не крамольное предположение, что врач может вызывать заболевание своим действием (или, точнее сказать, бездействием, не помыв руки). «Мы медики, мы лечим болезни, а не вызываем их!» – так они, должно быть, набросились на Игнаца. Предположение Земмельвайса было на самом деле совершенно несовместимо с тогдашними представлениями о происхождении болезней, поскольку в те времена верили, что инфекции возникают как бы «ниоткуда». Вы помните про эксперимент Луи Пастера и про «творение из ничего»? Именно в это и верили: болезни не передаются человеческой рукой, а возникают «просто так». А утверждение, что врачи сами оказываются причиной болезни, было просто немыслимо! Злые языки утверждают, что и сегодня еще встречаются главврачи, с той же самоуверенностью отказывающиеся от применения средств для дезинфекции рук; но, как говорится, не мне об этом судить. Несчастного Земмельвайса изгнали из августейшего круга и, говоря современным языком, всячески прессовали. Говорят даже, будто молодого доктора злонамеренно поместили в психиатрическую лечебницу, дабы положить конец его гнусным деяниям. Его заслуги были оценены по достоинству лишь намного позже, медицинское признание они получили лишь после смерти Земмельвайса, а его именем даже назвали психологический феномен: «рефлексом Земмельвайса» называют обстоятельства, когда научные инновации наказуются, а не признаются и почитаются. Что неудивительно, ведь в конечном итоге ученый, призывающий на основании своих новаторских открытий списать со счетов все, что признавалось ранее, ставит коллег, выдававших старые постулаты за истину, в идиотское положение. Даже ученые-естественники не особо это любят.

Земмельвайс был, разумеется, прав, предположив, что именно гигиена рук защитит рожениц. Его предположение стало не только вехой в санитарии, но и показательным примером того, как правильно обращать гипотезы в открытия. И это было, наверное, первое описание инфекции, являющейся следствием медицинского лечения, для которой есть специальный термин – «нозокомиальная инфекция» (запомните для следующей игры в скраббл: Nosokomeion – это по-гречески «больница», и потому в разговорной речи мы употребляем словосочетание «внутрибольничная инфекция»).

В больнице существует риск заразиться, который за ее пределами обычно ниже.

Пожалуй, на сегодняшний день немногие темы занимают медицинский мир больше, чем эти самые внутрибольничные инфекции, и не в последнюю очередь потому, что большинство из них связано с резистентностью к антибиотикам. Однако не все получаемые в больнице инфекционные болезни вызываются резистентными возбудителями, и тут существует еще одна проблема, с которой нам с вами надо разобраться, что, к сожалению, далеко не просто. Трудности начинаются уже с самого определения нозокомиальных инфекций. Например, когда у пациента неожиданно возникают симптомы инфекции, значит ли это автоматически, что он подцепил инфекцию именно в больнице? Конечно же нет, ведь есть же инкубационный период, то есть пациент мог заразиться задолго до того, как появились симптомы.

Но как же, черт возьми, в каждом единичном случае определить, откуда зараза и когда было заражение? Это на самом деле крайне сложно, и потому сошлись на следующем прагматичном подходе к решению. К счастью, инкубационные периоды обычно длятся пару дней, не больше, и болезнь чаще всего проявляется в течение 48 часов. Поэтому практикуемый и широко признанный подход таков: если пациент заболевает в течение первых двух дней после поступления, то это не нозокомиальная инфекция. Хотя, строго говоря, любое инфекционное заболевание, вызванное возбудителем болезни в ходе медицинского лечения, является нозокомиальной инфекцией, в сомнительных случаях отследить это невозможно.

Хорошо, но почему нозокомиальные инфекции вообще представляют собой проблему? Во-первых, потому что в больницах существуют риски, которых вне ее стен нет, или по крайней мере они не столь явно выражены. Все начинается с тривиальной констатации, что в больницу обычно попадает заболевший человек. Еще одно новаторское открытие, не так ли? Однако с точки зрения микробиологии это важно, поскольку быть больным часто означает иметь ослабленную иммунную систему, а с ней человека можно отнести к числу наших старых (иногда в прямом смысле этого слова) друзей – YOPI. Кроме того, в больницах проводят опасные в плане инфекционного риска процедуры. Например, ставят пациенту катетер или порт для внутривенного введения, который остается с пациентом на продолжительное время. Или проводят операцию в брюшной полости, удаляя, например, часть кишечника, потому что там засела опухоль. Это лишь пара примеров из многих возможных, но они позволяют разъяснить, почему в больницах повышенный инфекционный риск. Через артериальный или венозный катетер возникает доступ с поверхности кожи в кровеносную систему, из-за чего какой-нибудь кожный микроб, например уже упоминавшийся Staphylococcus aureus , до некоторых пор пребывавший в безвестности на поверхности кожи, прямо по игле находит путь в кровеносный сосуд. И там его больше не будет держать в узде кожная флора, и он может натворить бед. Распространение микроорганизмов в крови одновременно с выбросом токсинов называют сепсисом. Разговорное название сепсиса – «заражение крови» – здесь еще худо-бедно подойдет, но распространенное убеждение, будто темная линия, поднимающаяся при предполагаемом заражении крови, скажем, по руке, якобы сигнализирует о прогрессирующем заражении, и, когда линия достигает сердца, человек умирает, – это вообще чепуха.