Лян Тинбо - Справочник по профилактике и лечению COVID-19 (Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment)

1.3 Особое внимание во время лечения

① скрининг туберкулеза с помощью анализа на Т-пятно, HBV и HCV с помощью анализа на антитела следует проводить до начала терапии кортикостероидами;

② ингибиторы протонной помпы могут быть рассмотрены для предотвращения осложнений;

③ необходимо контролировать уровень глюкозы в крови. При необходимости повышенный уровень глюкозы в крови следует лечить инсулином;

④ низкий уровень калия в сыворотке крови должен быть скорректирован;

⑤ функция печени должна тщательно контролироваться;

⑥ традиционная китайская фитотерапия может быть рассмотрена для пациентов, которые потеют;

⑦ седативно-снотворные препараты могут быть временно назначены пациентам с нарушением сна.

Искусственная система поддержки печени (ALSS) может проводить плазмообмен, адсорбцию, перфузию и фильтрацию медиаторов воспаления, таких как эндотоксины и вредные метаболические вещества малой или средней молекулярной массы. Он также может обеспечить сывороточный альбумин, факторы свертывания крови, сбалансированный объем жидкости, электролиты и кислотно-щелочное соотношение, а также проявлять антицитокиновые бури, шок, воспаление легких и др. При этом он также может помочь улучшить функции многих органов, включая печень и почки. Таким образом, он может повысить успех лечения и снизить смертность тяжелых пациентов.

2.1 Показания к применению ALSS

① уровень сывороточных индикаторов воспаления (например, IL-6) повышается до ≥ 5 ULN, или скорость повышения составляет ≥ 1 раз в сутки;

② вовлеченная область легочной КТ или рентгеновских изображений ≥10% прогрессирования в сутки;

③ искусственная система поддержки печени необходима для лечения основных заболеваний.

Искусственная система поддержки печени (ALSS) требуется пациентам 1+2 или 3 группы.

2.2 Противопоказания

Абсолютных противопоказаний при лечении тяжелобольных нет. Однако ALSS следует избегать в следующих ситуациях:

① Тяжелое кровотечение или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;

② Те, у кого сильная аллергия на компоненты крови или препараты, используемые в процессе лечения, такие как плазма, гепарин и протамин;

③ Острые цереброваскулярные заболевания или тяжелая черепно-мозговая травма;

④ Хроническая сердечная недостаточность > III степени;

⑤ Неконтролируемая гипотензия и шок;

⑥ Тяжелая аритмия.

Плазмообмен в сочетании с плазменной адсорбцией или двойной плазменной молекулярной адсорбцией, перфузией и фильтрацией рекомендуется проводить в зависимости от ситуации пациента. При проведении ALSS необходимо произвести обмен 2000 мл плазмы. Детальные операционные процедуры можно найти в экспертном консенсусе по применению искусственной системы очистки крови печени при лечении тяжелой и критической новой коронавирусной пневмонии.

ALSS значительно сокращает время пребывания тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии нашей больницы. Как правило, уровни сывороточных цитокинов, таких как IL-2/IL-4/IL-6/TNF-a, заметно снижаются, а насыщение кислородом значительно улучшается после ALSS.

Гипоксемия может возникнуть из-за нарушения дыхательных функций COVID-19. Лечение кислородом может исправить гипоксемию, снимая вторичное повреждение органов, вызванное дыхательным расстройством и гипоксемией.

3.1 Кислородная терапия

(1) Постоянный контроль насыщения кислородом во время кислородной терапии

Не все пациенты обязательно имеют нарушение функции оксигенации в начале инфекции, но могут проявлять быстрое ухудшение оксигенации с течением времени. Поэтому рекомендуется постоянный контроль насыщения кислородом до и во время кислородной терапии.

(2) Скорейшее начало кислородной терапии

Кислородотерапия не нужна пациентам с насыщением кислородом (SpO 2) более 93% или пациентам без явных симптомов респираторного дистресса без кислородной терапии. Кислородотерапия настоятельно рекомендуется пациентам с симптомами респираторного дистресса. Следует отметить, что некоторые тяжелые пациенты с PaO 2/FiO 2< 300 не имели явных симптомов респираторного дистресса.

(3) Цель лечения кислородной терапией

Цель лечения кислородной терапией заключается в поддержании насыщения кислородом (SpO 2) нa уровне 93-96 % у пациентов без хронической легочной недостаточности и на уровне 88-92 % у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью II типа. В частности, концентрация кислорода должна быть увеличена до 92-95 % для пациентов, у которых SpO 2часто падает ниже 85% во время повседневной деятельности.

(4) Контроль кислородной терапии

PaO 2/FiO 2-3TO чувствительный и точный индикатор функции оксигенации. Стабильность и контролируемость FiO 2очень важны для пациентов с прогрессированием заболевания и PaO 2/FiO 2ниже 300 мм рт.ст. Контролируемая кислородная терапия является предпочтительным методом лечения.

Высокопоточная назальная канюля (HFNC) для кислородотерапии рекомендуется пациентам со следующими состояниями: SpO 2<93 %: PaO 2/FiO 2< 300 мм рт. ст. (1 мм рт.ст. = 0,133 кПа); частота дыхания > 25 раз в минуту в постели; или заметное прогрессирование при рентгенографии. Пациенты должны носить хирургическую маску во время лечения HFNC. Воздушный поток кислородной терапии HFNC должен начинаться на низком уровне и постепенно увеличиваться до 40–60 л мин. когда PaO 2/FiO 2находится в пределах 200–300 мм рт.ст., чтобы пациенты не чувствовали явного стеснения в груди и одышки. Начальный расход не менее 60 л/мин следует назначать немедленно пациентам с явным респираторным дистрессом.

Интубация трахеи у пациентов зависит от прогрессирования заболевания, системного статуса и осложнений у пациентов со стабильной ситуацией, но с низким индексом оксигенации (<100 мм рт. ст.). Таким образом, детальная оценка клинического состояния пациентов очень важна перед принятием решения. Интубация трахеи должна проводиться как можно раньше у пациентов с индексом оксигенации менее 150 мм рт. ст., ухудшением симптомов респираторного дистресса или полиорганной дисфункции в течение 1–2 часов после высокоточной (60 л/ мин) и высококонцентрированной (> 60%) кислородотерапии HFNC.

Пожилые пациенты (> 60 лет) с большим количеством осложнений или PaO 2/FiO 2менее 200 мм рт.ст. должны лечиться в отделении интенсивной терапии.

3.2 Механическая вентиляция

(1) Неинвазивная вентиляция легких (NIV)

NIV не рекомендуется применять у пациентов COVID-19. которые не проходят лечение HFNC. Некоторые тяжелые пациенты быстро прогрессируют до ARDS. Чрезмерное инфляционное давление может вызвать вздутие желудка и непереносимость, которые способствуют аспирации и ухудшают повреждение легких. Кратковременное (менее 2 часов) применение NIV можно тщательно контролировать, если у пациента острая левожелудочковая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких или ослаблен иммунитет. Интубацию следует проводить как можно раньше, если не наблюдается улучшения симптомов респираторного дистресса или РаО 2FiO 2.