Лян Тинбо - Справочник по профилактике и лечению COVID-19 (Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment)

1.1 Консервативная ЭКМО

В состоянии поддержки путем искусственной вентиляции легких такие меры, как стратегия защитной вентиляции легких и вентиляция в лежачем положении, принимаются в течение 72 часов. При наступлении одного из следующих условий необходимо рассмотреть вопрос о консервативном ЭКМО-вмешательстве.

(1) РаО 2/FiО 2 <80 мм рт.ст. (независимо от уровня PEEP);

(2) Pplat ≤30 мм рт.ст., РаСО 2> 55 мм рт.ст.;

(3) Начало пневмоторакса, утечка воздуха > 1/3 приливного объема, продолжительность > 48 ч.;

(4) Ухудшение кровообращения, дозировка норэпинефрина > 1 мкг/(кг х мин);

(5) Сердечно-легочная реанимация, внешняя система жизнеобеспечения ЕСРR.

1.2 Замена ЭКМО

Если пациент не подходит для длительной искусственной вентиляции легких, т.е. пациент не в состоянии достичь ожидаемых результатов, необходимо немедленно произвести замену ЭКМО. При наступлении одного из следующих условий необходимо рассмотреть вопрос о замене ЭКМО.

(1) Снижение податливости дыхательной системы. После проведения маневра раскрытия альвеол податливость дыхательной системы < 10 мл/см Н 2О;

(2) Стойкое обострение пневмомедиастинума или подкожной эмфиземы. И параметры искусственной вентиляции легких, согласно расчетам, невозможно снизить в течение 48 ч.;

(3) РаО 2/FiО 2<100 мм рт.ст. И показатели невозможно улучшить обычными методами за 72 часа.

1.3 ЭКМО в сознании на ранних стадиях

ЭКМО в сознании на ранних стадиях может применяться для пациентов, которые поддерживались на искусственной вентиляции легких с ожидаемыми высокими параметрами в течение более чем 7 дней, и которые отвечают необходимым условиям ЭКМО в сознании. Для них это может быть полезно. При этом должны выполняться следующие условия:

(1) Пациент находится в ясном состоянии сознания и полностью соблюдает режим лечения. Он или она понимает, как работает ЭКМО и соответствующие требования к обслуживанию:

(2) Пациент не имеет заболеваний нервно-мышечного аппарата;

(3) Показатель нарушения функции легких шкалы Murry > 2,5;

(4) Слабая легочная секреция. Интервал времени между двумя процедурами высасывания из дыхательных путей > 4 ч.;

(5) Стабильная гемодинамика. Не требуются вспомогательные сосудистые препараты.

Поскольку время ЭКМО поддержки для большинства пациентов с COVID-19 превышает 7 дней, для введения периферического катетера под ультразвуковым контролем в максимально возможной степени должен использоваться метод Сельдингера, что уменьшает кровотечение и риск инфекции, вызванный внутрисосудистой катетеризацией путем венозной ангиотомии, особенно у пациентов, которым ЭКМО выполняется в сознании на ранних стадиях. Внутрисосудистая катетеризация путем венозной ангиотомии может рассматриваться только для пациентов с серьезными заболеваниями кровеносных сосудов, или у пациентов, у которых катетеризация не может быть идентифицирована и отобрана с помощью ультразвука, или пациентов, у которых не сработал метод Сельдингера.

(1) Первым выбором для пациентов с нарушениями дыхания является режим V–V. Режим V-A не должен быть первым вариантом именно из-за возможных проблем с кровообращением.

(2) Для пациентов с дыхательной недостаточностью, осложненной сердечной недостаточностью, РаО 2/FiO 2< 100 мм рт.ст., следует выбирать режим V-A-V с общим потоком > 6 л/мин., а V/А = 0,5/0,5 поддерживается ограничением тока.

(3) Для пациентов с COVID-19 без тяжелой дыхательной недостаточности, но с осложнениями в виде тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к кардиогенному шоку, следует выбирать режим V-A с дополнительной помощью в виде ЭКМО. Однако, все еще необходима поддержка в виде перемежающейся вентиляции с положительным давлением (IPPV), и следует избегать раннего применения ЭКМО у пациентов в сознании.

(1) Начальный поток > 80% сердечного выброса (СО) с коэффициентом самоциклирования < 30%

(2) Следует поддерживать значение SРО 2> 90%. FiО 2< 0,5 поддерживают с помощью искусственной вентиляции легких или другой кислородной терапии.

(3) Для обеспечения целевого потока 22 Fr (24 Fr) у пациента с массой тела ниже (выше) 80 кг первым выбором является внутривенная канюля.

Обычное обслуживание вентиляции путем регулировки уровня отходящего газа:

(1) Начальный поток воздуха установлен на отношение поток : отходящий газ = 1:1. Основной целью является поддержание РаСО 2< 45 мм рт.ст. Для пациентов с такими осложнениями, как ХОБЛ. РаСО 2< 80% от исходного уровня.

(2) Необходимо поддерживать спонтанную силу дыхания и частоту дыхания (RR) данного пациента, с 10 < RR < 20 и без жалоб на затруднение дыхания у пациента.

(3) Настройка продувочного газа в режиме V-А должна обеспечить значение pH кровотока на выходе из оксигенаторной мембраны в зоне 7,35 -7,45.

(1) Для пациентов без активного кровотечения, без висцерального кровотечения и с количеством тромбоцитов > 50x10 9/л рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 50 ед./кг.

(2) Для пациентов с осложнениями в виде кровотечений или с количеством тромбоцитов < 50x10 9/ л, рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 25 ед./кг.

(3) Активированное частичное время тромбопластина (АЧВТ), составляющее 40–60 с. предлагается в качестве целевой поддерживающей дозы антикоагулянтов. Тенденция изменения О-димера должна рассматриваться одновременно.

(4) Использование без гепарина может осуществляться при следующих обстоятельствах: ЭКМО поддержка должна продолжаться, но существует смертельное кровотечение или активное кровотечение, которое необходимо контролировать; петля, полностью покрытая гепарином и катетеризация с кровотоком > 3 л/мин. Рекомендуемое время работы < 24 часа. Должны быть подготовлены запасные устройства и расходные материалы.

(5) Гепариновая устойчивость При некоторых условиях применения гепарина АЧВТ не может достичь стандарта, и происходит свертывание крови. В этом случае необходимо контролировать активность плазменного антитромбина III (АТIII). Если эта активность снижается, необходимо добавить свежезамороженную плазму для восстановления чувствительности к гепарину.

(6) Гепарин-индуцированная тромбопения (HIT). При возникновении HIT мы рекомендуем провести плазмообменную терапию, или заменить гепарин на аргатробан.

(1) Если пациент, который получает лечение V–V ЭКМО в сочетании с искусственной вентиляцией, удовлетворяет условию использования ЭКМО в состоянии бодрствования, мы рекомендуем сначала попытаться удалить искусственные дыхательные пути, если только пациент не имеет осложнений, связанных с ЭКМО, или ожидаемое время удаления всех вспомогательных машин составляет менее 48 часов.