Аркадий Верткин - Головокружение

• лейкопения (инфекции).

Биохимический анализ крови:

✓ глюкоза крови (снижение концентрации глюкозы в крови ниже 3,5 ммоль/л (3,3 ммоль/л — в периферической крови) — гипогликемия;

✓ липидный спектр (диагностика нарушений липидного обмена) — атеросклеротическое поражение различных артерий.

✓ ТТГ выше 4,0 (мМЕ/л) — гипотиреоз.

Определение антител к предполагаемым возбудителям и клинический анализ крови помогают подтвердить или опровергнуть наличие инфекционных заболеваний.

1. ЭКГ и холтеровское мониторирование(диагностика нарушений ритма: бради- (СССУ, AV-блокады) и тахиаритмии: пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, синдром WPW, желудочковая тахикардия) и др.

2. Суточное мониторирование АД(диагностика артериальной гипер- и гипотензии, в том числе постуральных расстройств, оценка качества гипотензивной терапии).

3. ЭхоКГ(клапанные пороки сердца, внутрисердечные тромбы, аневризмы, признаки легочной гипертензии — ТЭЛА).

4. УЗДГ МАГи внутричерепных сосудов проводится при подозрении на сосудистую этиологию заболевания и позволяет получать данные о проходимости артерий, линейной скорости и направлении потоков крови в них. Компрессионно-функциональные пробы дают возможность оценить состояние и ресурсы коллатерального кровообращения, кровоток в сонных, височных, надблоковых и других артериях.

5. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УС) сосудов шеивыполняется для исключения аномального изменения строения сосудов, их компрессии, изгибов, мальформации, наличия атеросклеротических бляшек, степени стеноза. Можно не только с точностью до 95 % определить степень стеноза, но и одновременно получить информацию о строении атеросклеротической бляшки, ее поверхности и протяженности в сосуде, оценить эмбологенные свойства бляшки.

6. МР-ангиография сосудов головы и шеи— максимально информативный, точный, но дорогостоящий метод, позволяющий получить представление о состоянии магистральных артерий головы, выявить аневризмы внутренних сонных, позвоночных и мозговых артерий, а также оценить их объем. Другой областью применения метода является исследование степени стеноза мозговых артерий и коллатерального кровотока.

NB! Следует иметь в виду, что выявляемые изменения сосудов далеко не всегда являются причиной имеющихся вестибулярных расстройств.

7. Нейровизуализация (КТ и МРТ головного мозга)позволяет выявить область ишемии и гематомы мозга в острой стадии инсульта, проводится для исключения новообразований, демиелинизирующего процесса и других структурных изменений врожденного и приобретенного характера.

8. Рентгенография черепаменее информативна, хотя позволяет выявить переломы костей черепа, расширение внутреннего слухового прохода при невриноме преддверно-улиткового нерва.

9. Рентгенография с функциональными пробами, КТ и МРТ позвоночникавыполняются для выявления патологии шейного отдела позвоночника. Следует помнить, что остеохондроз, остеоартроз и спондилез очень часто встречаются в общей популяции, но значительно реже имеют непосредственное отношение к возникновению головокружения.

10. ЭЭГ головного мозгапозволяет исключить эпилептическую и пароксизмальную активность в височных отведениях или признаки дисфункции ствола головного мозга.

У больных среднего и пожилого возраста из группы риска опухолевых заболеваний наилучшими методами диагностики являются КТ, МРТ-исследования предполагаемой области локализации новообразования, биопсия (при наличии возможности забора материала) или изотопное сканирование.

Данные методы исследования по разным причинам могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

ВАЖНО ПОМНИТЬ!

Необходимость направления к смежным специалистам и применения визуализирующих методик (КТ, МРТ и др.) следует обосновывать клиническим подозрением на конкретные заболевания, а не просто назначать пациенту исследования по какому-либо списку.

Алгоритм действий терапевтапри обследовании больного с головокружением заключается в следующем:

1. Определение характера головокружения(есть иллюзия движения — системное, нет — несистемное ), т. к. при системном головокруженииможет понадобиться консультация невролога, отоларинголога, отоневролога или вестибулолога, при несистемном— продолжение наблюдения у терапевта с применением дополнительных методов диагностики, а в ряде случаев — консультации кардиолога, психоневролога или психиатра (психогенное головокружение) или невролога (при расстройствах равновесия).

2. При системном головокружениинеобходимо определение уровня поражения вестибулярного анализатора или других структур нервной системы для решения вопроса о необходимости направления больного к смежным специалистам.

Ситуации, требующие консультации невролога:

✓ центральные системные головокружения;

✓ несистемные головокружения в виде нарушения равновесия;

✓ общемозговая симптоматика;

✓ очаговая неврологическая симптоматика: стволовые симптомы (глазодвигательные, бульбарные); мозжечковые нарушения; экстрапирамидные нарушения; пирамидная симптоматика и/или снижение зрения; сенсорная недостаточность; ипсилатеральные тригеминальные невралгии и снижение слуха;

✓ наличие болей и ограничения движений в шее.

При осмотре НЕВРОЛОГА, кроме сбора жалоб и анамнеза, проводится:

✓ определение и выявление характера нистагма (его направленность, связь с положением головы, симметричность и др.);

✓ оценивается состояние ЧМН;

✓ четкость координаторных проб;

✓ определение очагового неврологического дефицита;

✓ патологии мышечного тонуса.

NB! При исследовании черепно-мозговых нервов основное внимание нужно уделить нервам, которые проходят через мостомозжечковый угол — V и VII. Затем изучаются IX, X и XII пары. Функция мозжечка обычно проверяется с помощью пальценосовой пробы.

Функциональная диагностика(транскраниальная УЗДГ и УС прецеребральных и церебральных артерий).

Лучевая диагностика(спондилография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника).

Ситуации, требующие консультации отоларинголога (или отоневролога):

✓ периферические системные головокружения;