Аркадий Верткин - Головокружение

Компьютерная стабилометрия и стабилография— исследование статического и динамического равновесия на специальной платформе, фиксирующей перемещение центра давления при помощи находящихся по углам платформы датчиков, сигнал от которых выводится на монитор компьютера в виде графических изображений. Данный метод позволяет оценить различные качественные и количественные показатели изменения положения центра давления испытуемого в момент исследования, например теста Ромберга (скорость перемещения центра давления, длина, площадь статокинезиограммы, отклонение центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскости).

3. Задачей терапевта является определение нозологической формы при несистемном головокружении.В этом случае к стартовым методам дополнительного обследования, составляющим основу для дифференциальной диагностики, относятся следующие методики:

✓ развернутый клинический анализ крови;

✓ биохимический анализ: глюкоза крови, липидный спектр;

✓ ЭКГ;

✓ суточное мониторирование АД;

✓ холтеровское мониторирование;

✓ ЭхоКГ.

Дальнейшее обследование и лечение следует выполнять в зависимости от полученных результатов и предварительной диагностической концепции.

Следующий клинический пример демонстрирует ситуацию, когда данный диагностический алгоритм был нарушен и обследование пошло по другому сценарию.

Пациентка С, 48 лет, госпитализирована в многопрофильный стационар с диагнозом «Состояние после обморока» и жалобами на повторные приступы потери сознания, головокружение, слабость.

В анамнезе: носительство вируса гепатита В, хронический бронхит. Стаж курения — 10 лет.

Со слов больной, в течение месяца беспокоили вышеописанные жалобы, в связи с чем обратилась к неврологу поликлиники. Было назначено обследование, включающее МРТ головного мозга, Rg шейного отдела позвоночника, УЗДГ МАГ. Данное инструментальное обследование проводилось в течение двух недель, лечение больная не получала, состояние постоянно ухудшалось. В связи с прогрессирующей слабостью и головокружением с большим трудом передвигалась по дому, вынуждена была добираться до поликлиники на такси. По результатам проведенного обследования существенной патологии выявлено не было. Рекомендовано записаться на прием к терапевту, но в связи с очередным синкопальным состоянием пациентка госпитализирована в стационар.

При поступлении состояние тяжелое. Обращала на себя внимание выраженная бледность кожи. Цианоз губ. ЧД — 18 в минуту. При аускультации легких дыхание жесткое, АД — 110/70 мм рт. ст., ЧСС — 80 уд/в мин. Живот мягкий, безболезненный. Госпитализирована в ОРИТ. В анализе крови: снижение гемоглобина до 42 г/л, MCV — 123,1, Л — 3,9^9/л, Тр-26,0^9/л, СОЭ — 10 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок — 57 г/л, альбумин — 34 г/л, креатинин — 72 мкмоль/л, билирубин общий — 23,6 мкмоль/л (прямой — 8,5 мкмоль/л), глюкоза крови — 5,5 ммоль/л.

Рентгенография органов грудной клетки: инфильтративных и очаговых изменений не выявлено. ЭКГ: синусовая тахикардия, очаговых изменений нет.

ЭГДС: атрофический гастрит.

Выполнена стернальная пункция: Реактивный костный мозг. Мегалобластный тип кроветворения, возможно в рамках В 12дефицита.

Таким образом, диагностирована В 12-дефицитная анемия. Больная переведена в терапевтическое отделение. Назначен витамин B 121000 гамм в/м 1 раз в сутки. На фоне лечения значительная положительная динамика. Через неделю с Нb 88 г/л выписана из стационара в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения в поликлинике.

Врачебные ошибки можно разделить на две большие категории:

1) ошибки в диагностике причин головокружения;

2) ошибки в выборе методов лечения больных.

К первой категории относятся:

✓ поверхностный осмотр пациента, не соответствующий правилам пропедевтики;

✓ невнимательный сбор анамнеза;

✓ игнорирование отдельных выявленных симптомов, которые могли бы объяснить причину головокружения;

✓ недостаток знаний и «добросовестные заблуждения врача»(по определению И. В. Давыдовского).

Например, во врачебной практике необоснованно часто вестибулярное головокружение и нарушение равновесия расцениваются как проявления преходящего нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. В этом случае гипердиагностика вертебро-базилярной недостаточности (ВБН)может быть обусловлена следующими обстоятельствами:

✓во-первых, в течение длительного времени традиционно считалось, что ВБН является главной причиной головокружения, хотя на самом деле в клинической практике это состояние встречается достаточно редко;

✓во-вторых, в дебюте заболевания приступы головокружения действительно могут быть первым и единственным симптомом ВБН, но если эти эпизоды повторяются на протяжении многих месяцев и тем более лет, а другие симптомы (нарушение зрения, двоение, дизартрия, падения, слабость и онемение в конечностях) не появляются, то этот диагноз сомнителен. Возникновение перечисленных сопутствующих симптомов обусловлено тем, что при нарушении кровоснабжения в системе позвоночной и базилярной артерий страдают все находящиеся здесь анатомические образования, а именно:

1) в связи с расположением зрительного центра в затылочной области коры головного мозга появляются симптомы нарушения зрения (пелена перед глазами, «трубочное зрение», обусловленное сужением полей зрения;

2) в связи с кровоснабжением внутреннего уха из лабиринтной артерии возникают нарушения слуха про нейросенсорному (звуковоспринимающему) типу и т. д.

В настоящее время доказано, что изолированное системное головокружение, не сопровождающееся очаговыми неврологическими симптомами, в подавляющем большинстве случаев является признаком поражения периферических отделов вестибулярной системы, например ДППГ или развивающейся болезнью Меньера.

Еще одной из распространенных в клинической практике ошибок является гипердиагностика инсультав вертебрально-базилярной системе на основании приступа вестибулярного головокружения. Согласно литературным данным, если транзиторные расстройства циркуляции в ВБС составляют около 70 % всех преходящих нарушений, то инсульты в этой системе развиваются в 2,5 раза реже, чем в системе сонных артерий.

Частой ошибкой является диагностика инсульта и при начальных проявлениях ДППГ. Особенно это касается лиц молодого возраста в дебюте заболевания.