Аркадий Верткин - Головокружение

✓ головокружения, сопровождаемые снижением слуха.

Обследование оториноларингологаили отоневрологанаправлено на исключение патологии уха (внутреннего, среднего и наружного), а также исследование вестибулярного анализатора и включает:

✓ сбор жалоб, анамнеза;

✓ отоскопию (осмотр наружного слухового прохода (выявление серных пробок, следов недавней травмы, острых или хронических инфекций), осмотр барабанной перепонки, изучение костной и воздушной проводимости с помощью камертонов — тесты Вебера и Ринне);

✓ исследование слуха, в том числе проведение тональной аудиометрии, а также регистрация слуховых вызванных потенциалов.

Для диагностики болезни Меньера проводится дегидратационный тест(регистрация аудиограммы после приема глицерола для уменьшения выраженности эндолимфатического гидропса). Больному проводят тональную пороговую аудиометрию, затем вводят глицерол или другой осмотический диуретик и повторяют аудиометрию через 1, 2, 3, 24 и 48 ч. Проба считается положительной, если через 2–3 ч после приема препарата слух улучшается не менее чем на 10 дБ по меньшей мере на двух частотах или разборчивость речи улучшается, как минимум, на 12 %. Объективным, но более сложным и дорогостоящим методом диагностики болезни Меньера является также электрокохлеография.

Для диагностики ДППГ выполняется диагностический тест (проба) Дикса-Холлпайка:пациент сидит на кушетке с выпрямленной спиной. Врач поворачивает голову больного на 45° в сторону, а затем, удерживая голову руками, быстро укладывает больного на спину. При этом голова испытуемого запрокидывается под углом примерно 20° к туловищу. Наблюдают в течение 30 секунд за движением глаз на предмет обнаружения нистагма.

Проба обязательно проводится с двух сторон, т. е. процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную сторону.

Диагностический тест считается положительным и подтверждает ДППГ, если возникают позиционное головокружение и нистагм. При поражении заднего полукружного канала наблюдается ротаторный нистагм, направленный в сторону нижележащего уха. При поражении горизонтального — горизонтальный нистагм также в сторону нижележащего уха. Пораженным ухом является то, которое при появлении нистагма обращено вниз. Проба может быть положительна с двух сторон, особенно это характерно для посттравматического ДППГ.

Нистагм и головокружение при проведении пробы обычно кратковременны и уменьшаются при повторении пробы (истощение нистагма), поэтому для лучшей оценки пациенту надевают очки Френцеля.

Рис. 1. Проведение пробы Дикса-Халлпайка

При отрицательной пробе Дикса-Халлпайка рекомендовано провести тест МакКлюра-Пагнини для латерального (горизонтального) полукружного канала.

Проба Вальсальвы— диагностическая методика, заключающаяся в натуживании при попытке форсированно выдохнуть при закрытом носе и рте. Необходимо сделатьмаксимальный вдох и попытатьсязадержать дыхание в течение 30–40 сек. При положительном тесте появляется головокружение, что помогает диагностировать перилимфатическую фистулу. Эту же патологию подтверждает симптом Эннебера— появление нистагма и головокружения при надавливании на козелок. Проба Вальсальвы полезна для диагностики обмороков, сопровождаемых повышением внутригрудного давления (при мочеиспускании, дефекации, кашлевом и др.)

О состоянии вестибулярной функции можно также судить по результатам калорической и вращательной проб.

Калорическая пробапроводится для оценки вызванного стимуляцией нистагма. В основе методики — температурная стимуляция полукружных каналов каждого уха посредством водяных стимулов, возбуждающих или тормозящих работу периферического вестибулярного органа. Этот тест позволяет оценить функцию каждого лабиринта в отдельности. Предложено множество вариантов этой пробы.

Обычно используют водную калоризацию, однако при наличии перфорации барабанной перепонки следует прибегать к калоризации воздухом. Голова пациента при калорической пробе должна располагаться под углом 30° к горизонтальной плоскости. Правое и левое ухо поочередно орошают теплой (+44 °C) и холодной (+30 °C) водой. Оценивают реактивность горизонтального полукружного канала каждого уха по скорости медленной фазы экспериментального нистагма. В норме реакции с обоих лабиринтов относительно симметричны: разница коэффициента асимметрии не должна превышать 20 %, коэффициент дирекционного преобладания должен быть не более 25 %. При отсутствии рефлекторного ответа на стимуляцию лабиринта орошением водой диагностируется так называемый парез канала. Этот тип реакции характерен для периферического вес тибулярного поражения. При преобладании посткалорического теплового и холодового ответа в одну сторону диагностируют «преобладание по направлению». Такая реакция характерна для центрального вестибулярного поражения.

Вестибулярное головокружение можно спровоцировать с помощью вращательной пробы в кресле Барани, что обычно вызывает раздражение горизонтального канала. При проведении пробы голова больного должна быть наклонена вперед и вниз на 30°. Используют 10-кратное вращение кресла в течение 20 с по часовой стрелке (вправо), после чего кресло резко останавливают. Оценивают поствращательный нистагм: обследуемый фиксирует взор на мишени, расположенной на расстоянии 60–70 см от глаз и смещенной влево на 45˚. Нистагм после вращения по часовой стрелке направлен влево. В среднем послевращательный нистагм длится 20–30 с, направлен в сторону, противоположную вращению (быстрый компонент), руки и туловище отклоняются в сторону вращения.

Удлинение или уменьшение времени нистагма соответствует повышенной или пониженной возбудимости вестибулярного аппарата. Вращение возбуждает оба лабиринта, но сильнее — противоположный направлению вращения. Зная это, можно решить, с какой стороны страдает вестибулярный аппарат. Через 5 минут проводят вращение в противоположную сторону. В редких случаях может наблюдаться несовпадение направления отклонения рук направлению нистагма. В современных вестибулологических лабораториях применяют вращательные тесты на программируемых компьютерных стендах. Разработано множество разнообразных вращательных тестов, наиболее популярными из которых являются трапециевидный вращательный тест, синусоидальное (маятниковое) вращение и др.