Аркадий Верткин - Головокружение

Он включает в себя серию из четырех движений головы и тела из положения сидя в положение лежа, переворотов и возвращение обратно в положение сидя. Маневр не устраняет присутствие частиц статолитов, а изменяет их местонахождение, заставляет переместиться из полукружных каналов обратно в эллиптический мешочек, где головокружение не возникает.

Согласно методике Эпли, пациента укладывают в положение Дикса-Холлпайка по указанному ранее способу и оставляют его в этом положении на 1–2 мин. Затем резко переворачивают на бок, при этом голову поворачивают на 180°, чтобы она оказалась в положении, диагонально противоположном позиции Дикса-Холлпайка. Если при этом возникают головокружение и нистагм за счет продолжения движения отоконий в ампулофугальном направлении к утрикулюсу, то маневр удался. Больной удерживается в этом положении в течение 1–2 мин. Затем его усаживают, и в том случае, если манипуляция была успешной, ни головокружения, ни нистагма не возникает. В оригинальном описании для повышения эффективности методики автор применял вибрацию черепа, однако доказано, что метод Эпли очень эффективен независимо от использования вибрации.

Рис. 2. Выполнение маневра Эпли

Маневр Семонта, описанный в 1988 году, заключается в осуществлении серий быстрых смен положения головы, благодаря чему происходит освобождение частиц, прилипших к купуле. При выполнении этой методики пациент сначала находится в положении сидя, с головой, повернутой в сторону, противоположную больной стороне. Затем больного быстро укладывают на бок — в сторону больного уха, при этом положение головы сохраняется, то есть в данном случае пациент находится лицом вверх. Спустя 5 минут больного перекладывают через исходную позицию на другой бок, при этом голова по-прежнему повернута в «здоровую» сторону (лицом вниз). В этом положении пациент остается на 10–15 мин., а затем медленно садится в исходное положение.

Рис. 3. Выполнение маневра Семонта

В случае, когда требуется медикаментозное лечение, врачебная тактика должна быть следующей:

✓ если вероятный или окончательный диагноз установлен, проводится лечение основной болезни;

✓ если диагноз не был установлен, а пациент стабилен, можно назначить препараты, которые являются симптоматическими средствами для лечения головокружения.

Симптоматическое (неспецифическое) лечение вестибулярного головокружения делится на два этапа: в остром периоде используется в основном медикаментозная терапия, цель которой — уменьшение головокружения и сопутствующих ему вегетативных расстройств, прежде всего в виде тошноты и рвоты.

Сразу по окончании острого периода переходят ко второму этапу лечения, основной целью которого является вестибулярная компенсация и скорейшее восстановление работоспособности больного. На сегодняшний день общепризнано, что основу лечения на этом этапе должна составлять вестибулярная реабилитация.

Для лечения головокружения используется большое число медикаментов из разных терапевтических групп, однако только лишь очень небольшое число из них обладает действительно доказанным в исследованиях и практикой вертиголитическим эффектом.

Купирование приступа головокружения заключается прежде всего в обеспечении максимального покоя и назначении медикаментозного лечения с использованием вестибулярных супрессантов и противорвотных средств. Следует помнить о необходимости своевременного начала вестибулярной реабилитации (в течение первой недели заболевания). Для длительного приема подходят средства, стимулирующие вестибулярную компенсацию.

Традиционно к вестибулярным супрессантамотносятся препараты трех основных групп: антихолинергические средства, антигистаминные препараты и бензодиазепины.

Антихолинергические препараты тормозят активность центральных вестибулярных структур. Применяют лекарственные средства, содержащие скополамин или платифиллин. Побочные эффекты этих препаратов обусловлены главным образом блокадой M-холинорецепторов (М 3- и М 5-рецепторы) и проявляются сухостью во рту, сонливостью и расстройством аккомодации. Кроме того, возможны амнезия и галлюцинации. С большой осторожностью скополамин назначают пожилым из-за опасности развития психоза или острой задержки мочи.

В настоящее время доказано, что антихолинергические средства не уменьшают вестибулярное головокружение, а способны лишь предотвратить его развитие, например при болезни Меньера. Из-за их способности замедлять вестибулярную компенсацию или вызывать срыв компенсации в том случае, если она уже наступила, антихолинергические средства практически не применяют при периферических вестибулярных расстройствах.

При вестибулярном головокружении эффективны лишь те H 1-блокаторы, которые проникают через гематоэнцефалический барьер. К таким препаратам относятся дименгидринат (драмина, 50–100 мг 2–3 раза в сутки), дифенгидрамин (димедрол, 25–50 мг внутрь 3–4 раза в сутки или 10–50 мг внуримышечно), меклозин (бонин, 25–100 мг/сут. в виде таблеток для разжевывания). Все эти препараты обладают также антихолинергическими свойствами и вызывают соответствующие побочные эффекты, что значительно ограничивает их применение при вестибулярных расстройствах на современном этапе (особенно это касается использования димедрола).

Необходимо отметить, что более новые препараты этой группы без седативного эффекта не проникают в центральную нервную систему, поэтому бесполезны при лечении головокружения.

Бензодиазепины усиливают тормозные влияния ГАМК на вестибулярную систему, чем и объясняется их эффект при головокружении. Действие их направлено на уменьшение асимметрии вестибулярного тонуса и таким образом облегчение головокружения. Бензодиазепины даже в небольших дозах значительно уменьшают головокружение и связанную с ним тошноту и рвоту. Риск формирования лекарственной зависимости, побочные эффекты (сонливость, увеличение риска падений, снижение памяти), а также замедление вестибулярной компенсации ограничивают их использование при вестибулярных расстройствах. Применяют лоразепам (лорафен), который в низких дозах (например, 0,5 мг 2 раза в сутки) редко вызывает лекарственную зависимость и может использоваться сублингвально (в дозе 1 мг) при остром приступе головокружения. Диазепам (реланиум) в дозе 2 мг 2 раза в сутки также может эффективно уменьшать вестибулярное головокружение. Используют также алпразолам, клоназепам.