Аркадий Верткин - Головокружение

Бензодиазепины длительного действия при вестибулярном головокружении не эффективны (например, феназепам).

Помимо вестибулярных супрессантов, при остром приступе вестибулярного головокружения широко применяют противорвотные средства. Ранее используемые препараты (прохлорперазин (метеразин) и прометазин — пипольфен) имеют большое количество побочных эффектов, в частности способны вызывать мышечную дистонию и потому не используются в качестве средств первого выбора. Метоклопрамид (церукал, 10 мг в/м) и дом-перидон (мотилиум, 10–20 мг 3–4 раза в сутки, внутрь) — блокаторы периферических D 2-рецепторов — нормализуют моторику желудочно-кишечного тракта и тем самым также оказывают противорвотное действие. Ондансетрон (4–8 мг внутрь) — блокатор серотониновых 5-HT3-рецепторов — также уменьшает рвоту при вестибулярных расстройствах.

NB! Вестибулярные супрессанты и противорвотные средства НЕ следует назначать более двух-трех дней из-за их способности замедлять вестибулярную компенсацию.

Большое значение имеет дифференцированное лечение вестибулярного головокружения, основанное на своевременной диагностике основного заболевания.

Медикаментозное лечение головокружения

Во многих международных исследованиях при болезни Меньера доказана эффективность препарата бетагистина дигидрохлорида в дозе 48 мг/сутки.

Бетагистин как лекарственный препарат был зарегистрирован в Европе в 1970 году. Это синтетический препарат, являющийся слабым агонистом Н 1-рецепторов и довольно мощным антагонистом пресинаптических Н 3-рецепторов. Стимулирующее воздействие бетагистина на Н 1-рецепторы кровеносных сосудов приводит к местной вазодилатации сосудов внутреннего уха, улучшению микроциркуляции и проницаемости капилляров в сосудистой полоске, нормализации давления эндолимфы в лабиринте. В то же время ингибирующие эффекты в отношении вестибулярных ядер реализуются непосредственно через Н 3-рецепторы, что нормализует проводимость в полисинаптических нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола головного мозга, а также опосредованно вызывает повышение в стволе головного мозга содержания серотонина, снижающего активность вестибулярных ядер, что способствует прекращению головокружения.

Диуретики до сих пор широко используются в схемах терапии Болезни Меньера во всем мире. В качестве дегидратационной терапии могут быть использованы осмотические диуретики по индивидуально подобранной схеме (маннитол 15 %) под контролем осмолярности крови, а также ацетазоламид (диакарб) в дозировке 250 мг 1–2 раза в сутки курсами по 5 дней. Схема должна быть подобрана индивидуально. Следует иметь в виду, что Кохрановское исследование не выявило достоверных данных за эффективность препаратов этой группы.

При неэффективности консервативного лечения и большой частоте приступов головокружения используют хирургические методы лечения этого заболевания.

В лечении используется сочетание нелекарственных (психотерапия, вестибулярная и дыхательная гимнастика) и лекарственных методов лечения. Препаратами первого ряда для лечения тревожных нарушений являются антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС; так, например, анксиолитическим действием обладают паксил, феварин; реже используются из-за наличия большого числа побочных действий и худшей переносимости трициклические антидепрессанты — амитриптилин). Также используются бензадиазепины (феназепам, диазепам, алпразолам, клоназепам и др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина), обычно в малых дозах. Выраженную эффективность в отношении головокружения, развивающегося в рамках генерализованного тревожного расстройства, имеет атаракс (гидроксизин). В качестве дополнительной терапии используют препарат бетагистин. Обязательным является лечение фоновой соматической и неврологической патологии, которая приводит к ухудшению постуральной и вестибулярной функций (например, лечение сахарного диабета и его осложнений — диабетической полинейропатии).

Лечение вестибулярной мигрени, так же как обычной, складывается из трех направлений: устранение провоцирующих мигрень факторов, купирование приступа и профилактическая терапия. К провоцирующим мигрень факторам относятся: стресс, гипогликемия, некоторые пищевые продукты (выдержанные сыры, шоколад, красное вино, виски, портвейн) и пищевые добавки (глютамат натрия, аспартам), курение, использование пероральных контрацептивов.

Для купирования вестибулярной мигрени используют противомигренозные препараты и вестибулярные супрессанты. Отмечена эффективность препаратов эрготамина и триптанов. Эффективность противомигренозных препаратов для купирования вестибулярной мигрени соответствует их эффективности при обычных приступах мигрени. Некоторые авторы не рекомендуют прием триптанов, потому что они повышают риск ишемического инсульта при базилярной мигрени.

Профилактическая терапия показана при возникновении частых (два и более в месяц) и сильных приступов вестибулярной мигрени. В качестве препаратов выбора используют бета-адреноблокаторы (пропранолол или метопролол), трициклические антидепрессанты (нортриптилин или амитриптилин).

Ведение больного инсультом с головокружением проводится согласно врачебной тактике при ишемическом инсульте или кровоизлиянии в мозг. В первые 3–6 часов ишемического инсульта возможен тромболизис, при кровоизлиянии в мозжечок — оперативное вмешательство. При выраженном головокружении, тошноте и рвоте можно использовать в течение короткого времени вестибулярные супрессанты. Большое значение имеет ведение больного в специализированном отделении (отделение инсульта), в котором наиболее эффективно предупреждаются соматические осложнения, проводится ранняя реабилитация больного. Большое значение имеет адекватная коррекция артериального давления, профилактика тромбообразования при различных нарушениях сердечного ритма, особенно при фибрилляции предсердий.

Отдельно следует остановиться на группе препаратов, способствующих вестибулярной компенсации: кофеин, амфетамины, АКТГ, танакан.