Аркадий Верткин - Головокружение

4) травматические или спонтанные повреждения позвоночных артерий, в основе которых лежат два механизма: расслоение стенки (диссекция) — спонтанная либо травматическая, или непосредственное воздействие при переломах, вывихах (особенно при «хлыстовом» механизме травмы), грубых мануальных воздействиях, занятиях йогой.

5) воспалительные поражения сосудистой стенки (артерииты);

6) антифосфолипидный синдром;

7) нарушения в системе реологии и гемостаза и др.

Мигреньявляется одним из заболеваний, где частой жалобой пациентов (до 72 %) является головокружение. Оно может длиться от нескольких минут до нескольких суток, может предшествовать появлению головной боли (головокружение в картине мигренозной ауры) или сопровождать фазу цефалгии, иногда даже без головной боли. Это состояние еще определяют как «мигрень без головной боли», или «обезглавленная мигрень». Наиболее ярко головокружение выражено при вестибулярной и базилярной мигрени. Кроме термина «вестибулярная мигрень», в литературе встречается термин «мигрень-ассоциированное головокружение».

Головокружение при вестибулярной мигрени системное, приступообразное, появляется на высоте головной боли или одновременно с появлением боли. Провоцирующие факторы для развития симптомов те же, что и при обычной мигрени: недосыпание, прием алкоголя, стресс, прием продуктов питания, содержащих тирамин и глютены (алкоголь, шоколад, красные овощи, сыр и т. д.). У женщин выявляется взаимосвязь с менструальным циклом.

Головокружение сопровождается светобоязнью, непереносимостью громких звуков, могут отмечаться тошнота и рвота, есть взаимосвязь с изменением положения головы. К концу приступа головокружение в покое практически проходит и сохраняется лишь при определенной позиции головы. При вестибулярной мигрени неврологический статус имеет особенности. В момент приступа может определяться нистагм, нарушается координация движения, появляется неустойчивость в позе Ромберга, а также отмечается наличие укачивания при движении в транспорте.

Наиболее выражены вестибулярные расстройства при базилярной мигрени. Как правило, встречается у молодых женщин. Для базилярной мигрени характерно сочетание головокружения с тошнотой, многократной рвотой, зрительными расстройствами, ощущением тяжести в затылочной области, статическими и координаторными нарушениями, свето- и звукобоязнью. Возможны эмоциональные и психомоторные нарушения.

Диагностические критерии достоверной вестибулярной мигрени:

A.преходящие эпизоды возникновения вестибулярных симптомов по меньшей мере умеренной выраженности;

B.наличие мигрени в соответствии с критериями Международного общества по изучению головной боли, в том числе и в анамнезе;

C.минимум один из следующих симптомов, присутствующих не менее чем в двух приступах головокружения: мигренозная головная боль; фото- или фонофобия; зрительная или другие типы ауры;

D.Отсутствие других заболеваний, объясняющих головокружение.

От ред. : Вестибулярные симптомы считаются умеренными, если они нарушают, но не полностью ограничивают повседневную активность, и тяжелыми, если пациенты не могут заниматься своими повседневными делами.

NB! Каждый случай базилярной мигрени (особенно первый) следует дифференцировать от опухоли в задней черепной ямке, а также острого нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе.

Рассеянный склерозможет сопровождаться системным головокружением вследствие развития бляшек (очагов демиелинизации) в области моста. При этом развивается выраженный нистагм, рвота. Дифференциально-диагностические признаки при развернутой клинической картине заболевания — наличие пирамидной симптоматики, мозжечковых и зрительных нарушений. Следует помнить, что изолированный острый вестибулярный синдром может быть дебютом рассеянного склероза, особенно если он развивается у лиц молодого возраста. Поэтому случаи острого вестибулярного синдрома, не связанного с заболеваниями внутреннего уха, у молодых требуют проведения МРТ головного мозга.

Головокружение как аура эпилептического припадканаблюдается в случае наличия очага эпилептической активности в височной области в зоне корковой проекции вестибулярного анализатора (верхняя височная извилина и ассоциативные зоны теменной доли). Височная эпилепсия— повторные неспровоцированные эпизоды системного головокружения, нередко сопровождающегося шумом в ухе, нистагмом, парестезиями в противоположных конечностях, а также жеванием, гиперсаливацией, гипергидрозом, неприятными ощущениями в эпигастральной области и редко — зрительными галлюцинациями. Приступы кратковременны. Иногда может развиться большой судорожный приступ. Диагностический алгоритм в этом случае включает электроэнцефалографическое обследование с функциональными нагрузками и нейровизуализацию.

Неотложные состояния, сопровождаемые головокружением:

✓ осложненный гипертонический криз;

✓ гипогликемия;

✓ расслаивающая аневризма аорты;

✓ жизнеугрожающие аритмии;

✓ массивное кровотечение;

✓ вертебрально-базилярный инсульт;

✓ кровоизлияние в мозжечок;

✓ черепно-мозговая травма, особенно с переломом основания черепа;

✓ мигренозный статус;

✓ эпилептический статус;

✓ менингит.

Красные флаги при головокружении:

✓ потеря (или спутанность) сознания;

✓ очаговая неврологическая симптоматика (паралич лицевых мышц, нарушения речи, мышечная слабость в конечностях с одной стороны, утрата чувствительности в конечностях, нарушения глотания, двоение перед глазами и др.);

✓ многократная рвота, не приносящая облегчения;

✓ впервые возникшее сильное головокружение в сочетании с головной болью;

✓ повышение температуры свыше 38,5 °C;

✓ ригидность затылочных мышц;

✓ нарушение слуха или зрения, особенно одностороннее;

✓ возникновение сильного головокружения у больного сахарным диабетом;

✓ аритмия.

Во всех случаях уточнение причины головокружения имеет колоссальное значение. Тщательное изучение жалоб, анамнеза, полный, а при необходимости и повторный осмотр пациента остаются основой стартовой диагностики больного с головокружением.

Для диагностики головокружения в первую очередь необходимо подтвердить сам факт этого симптома, так как пациенты нередко вкладывают в понятие «головокружение» иной смысл (головная боль, нарушение четкости зрения и др.). Если больной предъявляет жалобу на головокружение, то для дифференциальной диагностики не следует подсказывать ему тот или иной термин. Необходимо попросить пациента подробно описать свои ощущения, чтобы отнести их к одному из основных вариантов головокружения.