Марина Берковская - ГОРМОНичное тело

Важно понимать, что обмен андрогенов не ограничивается их образованием в надпочечниках и яичниках. Важные периферические источники андрогенов – это кожа, жировая ткань, мышцы, печень и мочеполовая система. Например, андростендион и ДГЭА в коже превращаются в тестостерон.

В крови 80 % тестостерона специфически связано с белком плазмы крови – «глобулин, связывающий половые гормоны» (ГСПГ, SHGB). Причем связь эта настолько прочная, что связанный тестостерон абсолютно неактивен, так как недоступен тканям. Соответственно, андрогенный потенциал главным образом зависит от уровня свободного, то есть несвязанного тестостерона.

Поэтому при ↑ГСПГ «андрогенность» снижается, а при ↓ГСПГ, наоборот, повышается.

↑ГСПГ способствуют:

• эстрогены;

• гормон щитовидной железы;

• беременность;

• эстрогенсодержащие препараты.

↓ГСПГ способствуют:

• андрогены;

• некоторые синтетические прогестины (норэтиндрон, норгестрел, дезогестрел, норгестимат);

• глюкокортикоиды;

• гормон роста;

• инсулин;

• ожирение;

• акромегалия;

• гипотиреоз;

• гиперинсулинемия.

Оставшиеся андрогены, ДГЭА-С, ДГЭА и андростендион, почти полностью связаны с альбумином. В отличие от ГСПГ, альбумин имеет низкое сродство к половым гормонам, поэтому связанные с альбумином андрогены легко доступны тканям.

Из всех андрогенов, по сути, только тестостерон и его биологически активный внутриклеточный метаболит дигидротестостерон (ДГТ) обладают андрогенной активностью и влияют на андрогенные рецепторы. ДГТ образуется из тестостерона внутри клеток под действием фермента 5-α-редуктазы, активность которой во многом заложена генетически. На самом деле этих 5-α-редуктаз несколько в разных тканях, а помимо нее есть еще куча других ферментов, которые превращают андрогены друг в друга и в их метаболиты.

Однако все это я рассказываю не для того, чтобы вас запутать, а для того, чтобы вам стало немножко более понятно, что нельзя лечить «повышенный тестостерон».

Проблема гиперандрогении может возникать на любом этапе метаболизма андрогенов, в любом месте: иногда это может быть первичное заболевание яичников или надпочечников, иногда – следствие избытка других гормонов, например глюкокортикоидов, а иногда – генетическая особенность, делающая вашу кожу более чувствительной к тестостерону, что приводит к формированию, например, избыточного оволосения или угревой болезни.

Поэтому врач должен смотреть на женщину целиком, выяснять анамнез и обследовать по определенным алгоритмам, а уж потом думать, какую волшебную пилюлю дать и надо ли. А для пациентов вывод довольно простой: самостоятельно диагностировать у себя «повышенный тестостерон» и пытаться лечить его без внимательного осмотра у врача ни в коем случае нельзя.

Роль андрогенов в женском организме достаточно высока: их рецепторы есть в самых различных органах и тканях, поэтому они участвуют в разнообразных жизненно важных процессах в нашем организме. Андрогены – это предшественники женских половых гормонов – эстрогенов, и их нормальное соотношение определяет работу женской репродуктивной системы: обеспечивает созревание яйцеклетки, овуляцию, оплодотворение и т. д. Много говорится о положительном влиянии андрогенов на липидный, жировой обмен, сердечно-сосудистую, костно-мышечную системы, женское либидо, в конце концов… Короче, все гормоны нужны и важны, думаю, вы это уже поняли.

Но здесь речь идет не о пользе андрогенов, а об их избытке, т. к. избыток андрогенов – гиперандрогения – одно из наиболее распространенных эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста.

Как это может проявляться:

• косметические проблемы (гирсутизм, акне, себорея, андрогенная алопеция);

• гинекологические проблемы (нарушения менструального цикла, ановуляция, бесплодие, поликистозные изменения яичников);

• признаки вирилизации: снижение тембра голоса (барифония), маскулинизация фигуры (когда она становится мужеподобной), атрофия молочных желез, клиторомегалия (увеличение клитора), патологическое усиление либидо;

• метаболические нарушения (ожирение по мужскому типу, инсулинорезистентность, СД 2-го типа, дислипидемии) – в зависимости от заболевания, лежащего в основе ГА.

Как видите, проявления ГА выходят далеко за рамки избыточного оволосения и могут становиться причиной серьезных проблем со здоровьем.

Вот перечень заболеваний/состояний, связанных с синдромом ГА:

• синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – 70–90 % женщин с ГА;

• врожденная дисфункция коры надпочечников (вирильная форма, неклассическая форма) – около 2 %;

• изолированная андрогенная дермопатия;

• андроген-продуцирующие опухоли яичников/надпочечников, в том числе адренокортикальный рак;

• гиперпролактинемия*;

• акромегалия*;

• гипотиреоз*; [2] * ГА мягкая или вообще отсутствует.

• гиперкортицизм;

• прием анаболических стероидов, андрогенов;

• беременность.

При появлении признаков ГА первым делом врач должен подробно выяснить, когда и как развивались симптомы, связанные с избытком андрогенов, а также обратить внимание на возможные признаки того или иного основного заболевания. Например, изменения внешности, характерные для акромегалии, или галакторею (выделение молока у мужчин или у женщин вне периода грудного вскармливания), которая может указывать на гиперпролактинемию и т. д. Это крайне важно, потому может подсказать правильное направление диагностического поиска.

Например, при СПКЯ (синдроме поликистозных яичников) нарушения менструального цикла, как правило, возникают вскоре после первой менструации, и частенько при этом имеет место избыточная масса тела/ожирение, но без ярко выраженных появлений мужских черт (оволосения, типа телосложения, развитой мускулатуры и др.). А если симптомы появляются у женщины внезапно и начинают быстро прогрессировать, то, скорее всего, причиной этого процесса стала андроген-продуцирующая опухоль.

Будем с вами учиться искать и исключать признаки тех или иных заболеваний, для чего подробнее рассмотрим возможные внешние проявления гиперандрогении. Как всегда, напоминаю: признак – не равно диагнозу, наличие признака может лишь сподвигнуть врача на тот или иной диагностический поиск, то есть специалист может заподозрить проблему и провести ее диагностику.

1. Гирсутизм – это избыточный рост терминальных (то есть толстых, жестких) волос на теле женщины в андрогензависимых зонах. Таких зон всего 9: верхняя губа, подбородок, спина, поясница, грудь, верхняя часть живота, нижняя часть живота, плечо, бедро.