Марина Берковская - ГОРМОНичное тело

Несмотря на крайне широкое распространение, причины и механизмы развития СПКЯ до сих пор до конца не изучены. В настоящий момент установленной считается взаимосвязь инсулинорезистентности (плохой чувствительности к инсулину), компенсаторного повышения уровня инсулина (гиперинсулинемии) и гиперпродукции тестостерона в клетках стромы и теки (различные соединительно-тканевые структуры) яичников.

Считается, что СПКЯ имеет генетическую предрасположенность, на реализацию которой влияют также факторы внешней среды. Например, один из факторов риска формирования СПКЯ – низкая масса тела при рождении (<3 кг).

Клинические проявления СПКЯ:

1. Нарушения менструального цикла (олигоменорея – менее 8–9 циклов в год, или аменорея – отсутствие менструации в течение более 6 месяцев). Как правило, первая менструация (менархе) у девушки начинается вовремя, однако по истечении нескольких месяцев/лет цикл удлиняется, становится нерегулярным, периоды олиго/аменореи могут сменяться кровотечениями (реже).

2. Ановуляция (отсутствие овуляции) и первичное ановуляторное бесплодие – очень характерный признак СПКЯ! Ановуляция или редкая овуляция может иметь место даже при регулярном цикле (у 20 % пациенток).

3. Андрогензависимая дермопатия (гирсутизм, акне, алопеция).

4. Избыточная масса тела/ожирение по центральному типу, инсулинорезистентность, нарушения углеводного обмена вплоть до СД 2-го типа.

Совершенно не обязательно, что при СПКЯ будут присутствовать все эти симптомы. Диагностика данного заболевания проводится по следующему принципу.

Критерии СПКЯ:

1. Олиго- или ановуляция – АН (ановуляция).

2. Клиническая (например, гирсутизм) и/или биохимическая (повышение уровня андрогенов в крови) гиперандрогения – ГА (гиперандрогения).

3. Поликистозные изменения яичников по УЗИ – ПКЯ (поликистоз яичников).

Диагноз СПКЯ ставится при наличии 2 из 3 вышеописанных критериев при обязательном исключении заболеваний, имеющих сходные проявления.

Соответственно, выделяют 4 фенотипа (клинических типа) СПКЯ:

1) классический (ГА+АН+ПКЯ);

2) ановуляторный (ГА+АН);

3) овуляторный (ГА+ПКЯ);

4) неандрогенный (АН+ПКЯ).

Очень важно отметить и помнить (особенно практикующему врачу), что СПКЯ является диагнозом исключения, то есть устанавливается только после полного обследования на предмет наличия других причин гиперандрогении и заболеваний со сходной симптоматикой.

Поэтому важно правильно провести обследование, ничего не забыв и при этом не проверять лишнего!

При подозрении на СПКЯ используется следующий диагностический алгоритм.

1. Признаки олиго- или ановуляции: продолжительность цикла менее 21 или более 35 дней; при сохранном цикле – уровень прогестерона за 7 дней до предполагаемой менструации ниже 3–4 нг/мл; отсутствие овуляции по данным фолликулометрии. Хроническая овуляторная дисфункция – это отсутствие овуляции в 2 циклах из 3.

2. Диагностика гиперандрогении.

А. Оценка степени гирсутизма по шкале Ферримана-Галвея;

Б. Гормональный анализ крови: общий тестостерон (N/↑), глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ↓), вычисление индекса свободных андрогенов (↑) или свободный тестостерон методом жидкостной хроматографии-масс-спектрометрии.

3. Ультразвуковые критерии ПКЯ: предпочтительнее использовать трансвагинальный доступ. При датчике 8 мГц: 20 и более фолликулов диаметром 2–9 мм и/или объем яичника более 10 мл. Исследование проводится на 3–5-й д.м.ц., критериям должен удовлетворять хотя бы один яичник, при наличии доминантного фолликула (более 10 мм) или желтого тела исследование нужно повторить. Данные критерии не должны использоваться у женщин в течение первых 8 лет после менархе, так как «мультифолликулярные» яичники у подростков – явление очень распространенное и далеко не всегда патологическое.

4. Исключение заболеваний со схожей симптоматикой: показания определяет врач! Какие анализы необходимо сдать:

• анализ крови на ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, ДГЭА-С, 17-ОН-прогестерон – все это на 3–7-й д.м.ц. При аменорее – также на бета-ХГЧ (исключаем беременность);

• анализ крови на ТТГ;

• в ряде случаев – анализы крови на ИРФ-1 (исключение акромегалии), свободный кортизол в суточной моче/вечерней слюне/ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона (исключение гиперкортицизма).

При подозрении на опухолевую природу заболевания назначают УЗИ/КТ надпочечников, малого таза, МРТ области гипофиза с обязательным контрастированием.

5. Диагностика метаболических нарушений, ассоциированных с СПКЯ:

глюкоза крови/ОГТТ/инсулин натощак и индекс НОМА/гликированный гемоглобин/липидограмма.

Показания к проведению перорального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) при СПКЯ следующие:

• ИМТ >25 (>23 у азиаток);

• преддиабет (нарушения гликемии натощак/НТГ) или гестационный диабет в анамнезе;

• наследственность по СД 2;

• артериальная гипертензия;

• предгравидарная подготовка, в том числе перед ЭКО;

• этнические группы высокого риска СД (например, афроамериканцы).

Меня часто спрашивают, можно ли вылечить СПКЯ. Друзья, это довольно сложный вопрос. Начнем с того, что СПКЯ (если диагноз поставлен верно!) – это хроническое заболевание, как, например, гипертония или гипотиреоз. И лечение его, соответственно, длительное. Кроме того, как и многие «метаболические» нарушения (диабет, ожирение и др.), СПКЯ – это постоянная работа над собой, это, если позволите, образ жизни.

Почему так? Да потому, что зачастую изменение привычек, питания, снижение и удержание массы тела, повышение физической активности дают более значимые и стойкие результаты, чем любые лекарственные средства и добавки, назначаемые врачом, помогают восстановить цикл, улучшить состояние кожи, забеременеть, а также не заболеть диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Прежде всего для того чтобы понять, как лечить, нужно разобраться, для чего вы лечитесь, чего желаете достичь. Целями лечения СПКЯ могут быть:

1. Восстановление овуляции и фертильности.

2. Устранение проявлений андрогензависимой дермопатии: гирсутизма, акне, себореи.

3. Нормализация массы тела и коррекции метаболических нарушений (инсулинорезистентности, нарушений углеводного обмена, дислипидемии, жирового гепатоза и др.).

4. Профилактика поздних осложнений СПКЯ (СД 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний).

Важно отметить, что терапевтическая тактика в каждом конкретном случае выбирается индивидуально и зависит от:

• доминирующей клинической проблемы;

• репродуктивных планов;

• риска осложнений СПКЯ.