Марина Берковская - ГОРМОНичное тело

То есть, например, одной пациентке будут рекомендованы мероприятия, направленные на снижение массы тела и назначены КОКи + / – антиандрогены, а другой, в первую очередь заинтересованной в наступлении беременности, после определенной подготовки, обязательно включающей нормализацию массы тела и коррекцию метаболических нарушений, будет проведена стимуляция овуляции.

В любом случае, конкретные препараты и схемы их приема назначает врач (гинеколог, эндокринолог, гинеколог-эндокринолог, репродуктолог), поэтому я лишь озвучу основные принципы лечения и классы препаратов, используемых в терапии СПКЯ.

1. Снижение массы тела и коррекция метаболических нарушений.

Этот пункт, пожалуй, всегда лежит в основе лечения СПКЯ, поскольку ожирение и инсулинорезистентность – это патогенетические звенья развития ановуляции и ановуляторного бесплодия. Снижение массы тела само по себе может нормализовать менструальный цикл, а также повышает эффективность стимуляции овуляции. Поэтому оно должно быть обязательным подготовительным этапом перед восстановлением фертильности!

В основе рекомендаций по снижению массы тела лежит модификация образа жизни, включающая:

• рациональное, гипокалорийное (с созданием дефицита калорийности), сбалансированное по макронутриентам (белкам, жирам и углеводам) питание;

• регулярные (не менее 4 раз в неделю по 40–60 минут) аэробные среднеинтенсивные физические нагрузки (например, ходьба).

Крайне распространенная практика при лечении СПКЯ – это назначение метформина. Согласно последним рекомендациям, метформин показан пациенткам с СД 2-го типа, а также с нарушенной толерантностью к глюкозе. Кроме того, он может быть назначен пациенткам с СПКЯ и инсулинорезистентностью «для улучшения метаболических показателей». Достаточно пространная формулировка, поскольку данные о его эффективности при СПКЯ без нарушений углеводного обмена все еще неоднозначны. Несмотря на мою пламенную любовь к метформину, я против его назначения всем подряд, даже в отсутствие инсулинорезистентности. Кстати, вопреки распространенному мнению, влияние метформина на массу тела определяется как «нейтральное».

2. Лечение нарушений менструального цикла.

Первой линией терапии здесь считаются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Да-да, именно они, и не кидайте в меня камнями… В качестве эстрогенного компонента в КОК, как правило, присутствует этинилэстрадиол, гестагенный компонент (прогестин) может быть различным, однако при СПКЯ целесообразнее выбирать прогестин с антиандрогенным действием (ципротерона ацетат, диеногест, дроспиренон). Эстрогенный компонент в КОК подавляет избыточную секрецию ЛГ, что приводит к снижению синтеза яичниковых андрогенов, повышает уровень ГCПГ в крови, что, в свою очередь, снижает свободную фракцию тестостерона.

Прогестин в составе КОК может конкурентно связываться с 5α-редуктазой и подавлять превращение тестостерона в более активный дигидротестостерон, а также оказывать антиандрогенное влияние на рецепторном уровне.

Важно! В любом случае назначение КОК требует учета всех показаний и противопоказаний, препарат подбирается индивидуально и только врачом!

Конечно, сейчас многие начнут возмущается. Мол, КОКи не лечат СПКЯ. Согласна, не лечат. Но они могут решать ряд клинических проблем, в т. ч. косметических и психологических, что немаловажно.

При непереносимости КОК или наличии противопоказаний к их применению в качестве 2-й линии терапии у пациенток с СПКЯ и нерегулярным менструальным циклом может быть рекомендован метформин.

Назначение препаратов мио-инозитола в настоящее время все больше изучается и привлекает интерес специалистов, однако пока рассматривается в качестве экспериментального лечения.

3. Лечение гирсутизма и акне.

А. Монотерапия КОК при умеренном гирсутизме (эффективность оценивается не ранее чем через 6 месяцев).

Б. КОК+антиандроген (спиронолактон, ципротерона ацетат) – при выраженном гирсутизме или неэффективности п. А.

В. Монотерапия антиандрогенами – только при наличии противопоказаний/непереносимости КОК. В этом случае женщину необходимо предупредить о необходимости использования надежных методов контрацепции.

Г. Различные методы депиляции и эпиляции, модификация роста волос (крем эфлорнитина гидрохлорида местно).

Д. Для лечения гирсутизма назначение метформина НЕ показано (эффективность не доказана).

Е. Для лечения акне, помимо КОК, эффективны местные или системные антибиотики и/или ретиноиды. Не стану углубляться в эту тему, так как лечение назначает дерматолог.

4. Лечение бесплодия при СПКЯ.

Цель – восстановление овуляторных менструальных циклов при обязательном исключении других причин бесплодия в паре (в том числе трубный, мужской фактор).

Важно! Лечение ожирения и коррекция метаболических нарушений должны предшествовать стимуляции овуляции.

Варианты лечения следующие:

• 1-я линия: кломифен цитрат, летрозол;

• 2-я линия: препараты гонадотропинов (предпочтительнее – препарат ФСГ в так называемом Step-up режиме, подразумевающем постепенное увеличение дозировки), лапароскопия;

• 3-я линия: вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

Несмотря на то в ряде работ показано, что назначение метформина в качестве подготовки к стимуляции овуляции или включение его в протокол стимуляции улучшает результаты процедуры, убедительных данных, свидетельствующих об эффективности данной комбинации, не получено. Поэтому рутинное (всем подряд) назначение метформина для стимуляции овуляции не рекомендуется.

Метформин назначается пациенткам с СПКЯ и бесплодием только при нарушениях углеводного обмена или для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников у женщин с СПКЯ при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Важно! При естественном наступлении беременности у пациенток с СПКЯ частота невынашивания не больше, чем в остальных случаях.

При использовании стимуляции овуляции/ВРТ она сравнима с такой же при остальных формах бесплодия. Что из этого следует?

1. Лечить гиперандрогению надо до, а не во время беременности.

2. Беременным женщинам с СПКЯ не нужно смотреть андрогены в крови.

3. Беременным (и небеременным тоже) женщинам с СПКЯ не должны назначаться глюкокортикоиды (метипред, преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон и др.).

Однако есть одно но: беременные женщины с СПКЯ относятся к группе риска по развитию гестационного диабета, гипертонии беременных, тяжелых форм гестоза, таких как преэклампсия. Поэтому:

• они должны внимательно наблюдаться акушерами-гинекологами, эндокринологами и при необходимости иными специалистами;