Марина Берковская - ГОРМОНичное тело

Будьте внимательны, если вам поставили диагноз «центральный гипотиреоз», – это редкая форма гипотиреоза, которая возникает в результате недостаточной стимуляции гипоталамусом или гипофизом нормальной щитовидной железы.

По-простому: щитовидная железа (ЩЖ) здорова, но ее «начальники» – гипоталамус или гипофиз – больны, не вышли на работу, поэтому и она не работает в полную мощность, а человек в результате страдает от нехватки гормонов ЩЖ, то есть от гипотиреоза.

Центральный гипотиреоз – редкое заболевание, его частота составляет 1 случай на 100 000 населения!

Как правило, причины центрального гипотиреоза – это либо врожденный (наследственный) дефект, который проявляется с первых дней жизни человека и сопровождается рядом других пороков развития; либо какое-то поражение отделов мозга, где находятся гипофиз и гипоталамус (например, операция, опухоль, серьезная травма и т. д.).

При гипотиреозе назначается заместительная терапия гормонами щитовидной железы:

• чаще всего – монотерапия синтетическим тироксином (L-Т4);

• реже – комбинированная терапия препаратами трийодтиронина (Т3) и L-Т4;

• еще реже на сегодняшний день – сухими экстрактами щитовидной железы животных, что, по сути, тоже является вариантом комбитерапии, т. к. в этих экстрактах присутствуют и Т3, и Т4.

Поверьте моему опыту, большинство пациентов на монотерапии тироксином хорошо компенсируются и чувствуют себя прекрасно, если решены все сопутствующие проблемы со здоровьем (устранены анемия, дефицит нутриентов, депрессия и проч.). Однако до 15 % пациентов продолжают испытывать симптомы гипотиреоза, несмотря на нормальный уровень ТТГ. Это называется синдром OTAST (on Thyroxine & still tired – «на тироксине, но все равно усталый»). Объяснений этому может быть несколько.

Во-первых, здоровая щитовидная железа производит и Т4, и Т3 примерно в соотношении 14:1. В сутки из щитовидной железы выделяется примерно 6,5 мкг Т3, еще 26,5 мкг синтезируется на периферии из Т4 под действием фермента (де-йодиназы). Недостаток Т3, который связан с отсутствием его синтеза и/или снижением активности дейодиназы 2-го типа (например, при особом виде мутации ее гена) может вести к сохранению симптомов гипотиреоза на фоне монотерапии Т4. Кроме того, в последние годы все большее внимание уделяется следующим показателям: неактивному реверсивному Т3, кишечным метаболитам Т4 (3-йодтиронамин), а также метаболитам тиреоидных гормонов в моче – изменение их концентраций также может изменять тиреоидный статус больного и ухудшать его самочувствие, однако диагностика всего этого (кроме реверсивного Т3) нам пока не очень доступна.

Часто мне задают вопрос: всем ли нужна комбитерапия гипотиреоза? Я (и большинство экспертов в этой области) считаю, что нет. Потенциальными кандидатами являются следующие группы:

• синдром OTAST;

• гипотиреоз после тиреоидэктомии (не всегда);

• низкий Т3 на фоне монотерапии L-Т4 (большой вопрос, так как анализ на Т3, особенно свободный, не очень информативен и исследования этой группе пациентов не проводились).

1. Т3 действует коротко. Поэтому через 2,5 часа после приема препарата Т3 его уровень в крови значительно повышается, а потом быстро снижается. Теоретически нам бы хотелось создать постоянную, стабильную концентрацию Т3 в крови, но для этого нужно либо принимать маленькие дозы Т3 3–4 раза в день (что очень неудобно, учитывая пожизненность терапии) либо использовать формы Т3 с замедленным высвобождением, которых в настоящее время просто нет.

2. Непонятно, какой параметр в крови нужно контролировать, проводя комбитерапию. Чем дальше, тем яснее, что ТТГ в данном случае будет недостаточно (ТТГ на фоне комбитерапии сильно варьирует в течение дня, в зависимости от времени приема тиреоидных гормонов, кроме того, сам ТТГ все же больше регулируется уровнем Т4, а не Т3. Предлагается использовать соотношение свТ4/свТ3 в крови, а также ориентироваться на самочувствие пациента. Но, на мой взгляд, если мы ориентируемся в лечении на самочувствие, а не на анализы, значит, мы вообще ничего не понимаем.

3. Использование в качестве заместительной терапии гипотиреоза сухих экстрактов щитовидных желез животных представляется не физиологичным, поскольку соотношение Т4:Т3 у животных составляет примерно 4:1, то есть гораздо меньше, чем у человека.

При переводе пациента с монотерапии Т4 на комбитерапию Т4+Т3 следует учитывать, что активность Т3 примерно в 3 раза больше, чем Т4, например, 25 мкг Т3 соответствует примерно 75 мкг Т4.

На данный момент неизвестны какие-либо преимущества комбитерапии в отношении здоровья и физиологических функций и параметров. Справедливости ради нужно сказать, что и исследований по комбитерапии мало (около 13), они недостаточно крупные и длительные, чтобы с точностью выяснить все ее преимущества и риски. Так что пока практических вопросов остается достаточно много.

Есть, конечно, перспективы: в настоящее время ведутся работы по созданию настоящих фолликулов щитовидной железы, выращенных из стволовых клеток. Если эти эксперименты увенчаются успехом, то можно будет лечить гипотиреоз не гормонами, а подсадить человеку здоровые, управляемые фолликулы щитовидной железы и навсегда избавить его от этого заболевания. Здорово, правда? Но это все в очень долгосрочной перспективе.

Основные вопросы, касающиеся приема препаратов тироксина:

1. Тироксин (L-тироксин, эутирокс, баготирокс) необходимо принимать ежедневно утром натощак за 30–40 минут до еды, запивая водой. Между приемом препарата и вашим завтраком может быть больший промежуток времени, но не меньший. Делить таблетку крайне нежелательно (и нет необходимости, в настоящее время эутирокс, например, выпускается в 9 дозировках!).

2. Если вы забыли принять тироксин утром, не нужно увеличивать дозировку на следующий день, продолжайте принимать его в обычном режиме. Однако необходимо по возможности избегать таких ситуаций.

3. Дозу тироксина подбирают таким образом, чтобы нормализовать уровень ТТГ (0,4–4,0 мЕД/л вне беременности). ТТГ контролируется через 2–3 месяца после первого назначения тироксина или изменения его дозы/смены производителя тироксина, впоследствии – ежегодно. Изменение дозы тироксина в зависимости от времени года неприемлемо.

4. Контролировать уровни св. Т4, св. Т3, а также антитиреоидных антител на фоне приема тироксина не нужно.

5. Ориентировочная необходимая доза тироксина назначается сразу полностью, за исключением очень пожилых пациентов с серьезной сердечной патологией, для которых может быть применена схема постепенной титрации (увеличения) дозы. Потребность в гормонах щитовидной железы индивидуальна, однако в среднем полная заместительная доза тироксина (то есть в условиях отсутствия или полного «выключения» собственной щитовидной железы) составляет около 1,6 мкг/кг массы тела (для беременных – 2,3 мкг/кг).