Марина Берковская - ГОРМОНичное тело

6. При правильном подборе дозы препараты тироксина не имеют побочных эффектов, т. к. они идентичны собственному гормону щитовидной железы. С другой стороны, если у вас на фоне приема тироксина в течение нескольких недель – месяцев сохраняются симптомы гипотиреоза или, наоборот, появились признаки тиреотоксикоза – это повод сдать анализ крови на ТТГ; возможно, вам необходима коррекция дозы препарата.

Мой директ в Instagram завален вопросами и просьбами, как «слезть с тироксина». Ребята, я не могу ответить на эти вопросы, более того, уверена, что в большинстве случаев, если доктор назначает тироксин, значит, это нужно.

Я не против тироксина, я безмерно люблю и уважаю его и назначаю его довольно часто! Чтобы вам было понятнее, «кому и когда», попробую перечислить показания к его применению.

Первое назначение: гипотиреоз, т. е. снижение функции щитовидной железы или ее отсутствие. Если щитовидная железа удалена по каким-либо показаниям, кроме дифференцированного рака, тироксин назначается сразу, в физиологической дозе (1,5–1,8 мкг/кг), пожизненно! Это аксиома.

Если тиреоидэктомия проведена по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, то достаточно часто тироксин назначается в большой (супрессивной) дозе. В таком случае целевой уровень ТТГ может составлять 0,1–0,5 и даже ниже. Степень и длительность супрессии устанавливается строго индивидуально на основании определения рисков рецидива болезни. Если у человека имеется манифестный гипотиреоз, то есть ТТГ более 10, а свободный Т4 снижен, тироксин ему тоже назначается, даже если мы точно не понимаем, почему щитовидная железа не хочет работать. Далее уместный вопрос: это навсегда? Чаще всего, к сожалению, да, потому что самая распространенная причина гипотиреоза – АИТ, который мы, как ни прискорбно, лечить не умеем. Но бывают и счастливые исключения.

Например, реальная ситуация: наблюдалась у меня девушка. Пришла с ТТГ под 100 (я не шучу!), зобом 30 мл, повышенными антителами к ТПО. С чистой совестью ставим диагноз АИТ, гипотиреоз, назначаем тироксин. И что? В течение года, на основании регулярного контроля ТТГ, постепенно снижаем дозу до полной отмены, зоба тоже нет. Никаких суперфудов, БАДов и диет я ей, к слову, не назначала. Чудо? Да никакое не чудо.

Просто это был не гипотиреоз в исходе АИТ, а гипотиреоидная фаза какого-то деструктивного тиреоидита, начало которого мы пропустили.

Далее: тироксин показан в вышеописанной ситуации, т. е. во время гипотиреоидной фазы деструктивного тиреоидита. Таких тиреоидитов тьма: послеродовый, цитокин-индуцированный, молчащий, может быть деструкция при АИТ, приеме ряда препаратов (амиодарон). Они протекают по-разному, но суть одна: клетки щитовидной железы разрушились, из них в кровь повытекали гормоны, и сначала этих гормонов в крови много (деструктивный тиреотоксикоз). Затем этот избыток гормонов вывелся из организма естественным образом, а разрушенные, поврежденные клетки не могут синтезировать их в достаточном количестве. Развивается гипотиреоз. Как правило, постепенно функция щитовидной железы восстанавливается, но на этапе гипотиреоза человека нужно лечить тироксином, потому что в гипотиреозе ходить нехорошо.

При гипотиреозе, даже субклиническом, во время беременности, тироксин тоже показан. Как правило, его назначают даже в отсутствие повышенных титров АТ-ТПО/АТ-ТГ. Потому что это абсолютно безопасно, а потенциальная польза тироксина превышает вред даже от минимального недостатка тиреоидных гормонов для беременности и плода.

Тироксин может назначаться при стойком субклиническом гипотиреозе, когда другие лечебные стратегии не дают результатов, а человек предъявляет «гипотиреоидные» жалобы. И ничего плохого в назначении тироксина в данном случае нет!

Тироксин может использоваться для лечения диффузного или диффузно-узлового эутиреоидного зоба, то есть когда ТТГ и свободный Т4 в норме, но увеличен объем щитовидной железы. В этих случаев тироксин может использоваться отдельно или вместе с препаратами йода.

Ну и наконец, при болезни Грейвса (ДТЗ) тироксин назначается вместе с тиреостатиками в рамках схемы «блокируй и замещай», когда мы блокируем выработку собственных тиреоидных гормонов и возмещаем тироксином их недостаток. Очень хорошая схема. У беременных не используется.

Сперва немного о сути вопроса и моем отношении к этому: я никогда не назначаю диету как панацею от гипотиреоза.

Гипотиреоз не лечится диетой!

Я не очень верю, что реальный гипотиреоз можно вылечить теми или иными диетическими мероприятиями. Конечно, если речь не идет о белково-энергетической недостаточности, как, например, у голодающих в Африке. Тем не менее, диета при гипотиреозе необходима и вполне оправданна в ряде ситуаций. Особенно если гипотиреоз де- и субкомпенсированный и сопровождается комплексом метаболических нарушений.

Запомните: при манифестном гипотиреозе, стойком субклиническом гипотиреозе с «гипотиреоидными жалобами», при гипотиреозе у беременных тироксин нужен, но параллельно неплохо бы соблюдать определенные принципы питания. Это официальная позиция диетологов и эндокринологов.

Дело в том, что при гипотиреозе создаются предпосылки для развития очень нехороших процессов и состояний:

• замедления основного обмена, увеличения массы тела;

• запоров;

• задержки жидкости в организме и развития отеков;

• анемии;

• повышения уровня «плохого» холестерина, развития атеросклероза;

• относительного или абсолютного дефицита ряда нутриентов, таких как белок, витамины А, С, В6, В1, ряда минералов (фосфора, магния, калия, хрома).

Таким образом, наша лечебно-диетическая стратегия будет зависеть от преобладающей проблемы! Это важно, поверьте. Грубо говоря, чем хуже компенсирован гипотиреоз и от больного поступает больше сопутствующих проблем/жалоб, тем более строгие и направленные рекомендации по питанию мы, эндокринологи, даем.

Еще один важный вывод: у такой диеты должна быть строгая индивидуальность! Например, есть модный тренд – исключение из диеты молочных продуктов и глютена у всех пациентов с повышенным титром антитиреоидных антител, даже при сохранной функции щитовидной железы и отсутствии жалоб, которые потенциально можно привязать к аллергии на молочный белок, целиакии и лактазной недостаточности. Никаких убедительных доказательств оправданности такого подхода и свидетельств его эффективности в лечении или профилактике АИТ и гипотиреоза в настоящее время не существует.

В чем же суть диеты при гипотиреозе?

1. При сопутствующем избыточном весе нужно снизить калорийность рациона за счет ограничения простых сахаров и насыщенных жиров. Но без фанатизма! Снижение должно быть умеренным, плавным.