Джошуа Мезрич - Когда смерть становится жизнью. Будни врача-трансплантолога

В 1958 году не существовало никаких иммуносупрессивных препаратов, кроме стероидов, но один способ повлиять на иммунную систему все же нашелся – облучение.

Все годы, прошедшие после пересадки почки от одного близнеца Геррика к другому, Мюррей пытался сделать трансплантацию доступной для тех, у кого не было однояйцевого близнеца. В то время не существовало никаких иммуносупрессивных препаратов, кроме стероидов, но один способ повлиять на иммунную систему все же нашелся – облучение. Оно успешно использовалось в ряде исследований, чтобы переносить клетки, в том числе и раковые, от одного животного к другому. Алексис Каррель занимался тем же непосредственно перед началом Второй мировой войны, но тогда за ним никто не последовал. Исследование потенциального значения облучения для иммунной системы стали активно вести в 1945 году, после того как на Хиросиму и Нагасаки были сброшены атомные бомбы. Джон Меррилл сам был бортовым врачом в составе 509-й композитной группы, ответственной за размещение ядерного оружия. Он изучал влияние радиации на выживших, многие из которых впоследствии скончались от инфекций, поскольку их иммунная система была подавлена. Он предположил, что облучение может сыграть важную роль в области трансплантации почек.

Глэдис стала первой из 12 пациентов, которым для пересадки почки от неидентичного донора пришлось пройти курс облучения всего тела, чтобы подавить иммунную систему и дать почке время прижиться. Затем этим пациентам делали пересадку костного мозга, чтобы восстановить иммунную функцию и предотвратить развитие инфекции. Костный мозг получали из разных источников: хирургам не всегда удавалось взять его у донора почки, поэтому в некоторых случаях его брали у членов семьи реципиента. Вскоре после поступления Глэдис в больницу для нее появилась доступная почка: донором оказался четырехлетний пациент, проходивший процедуру Мэтсона.

Исследование потенциального значения облучения для иммунной системы стали активно вести в 1945 году, после того как на Хиросиму и Нагасаки были сброшены атомные бомбы.

После операции Глэдис осталась в операционной – самом стерильном помещении из возможных, поскольку была подвержена инфекциям. Через три недели новая почка начала исправно работать, и пациентку сняли с диализа. В течение месяца Глэдис чувствовала себя неплохо, и врачи, и члены ее семьи надеялись на выздоровление. В итоге все испортил костный мозг, а не почка. Женщина подхватила инфекцию и умерла.

Мюррей был подавлен. Он проводил с Глэдис дни и ночи, и ее смерть стала для него большим ударом. Тем не менее следующий случай оказался еще более безнадежным. Двенадцатилетний мальчик, который, как и Глэдис, прошел курс облучения перед пересадкой костного мозга, умер от инфекции еще до того, как ему успели пересадить почку.

Затем был третий пациент – Джон Ритерис, получивший донорскую почку 14 января 1959 года. После первых двух неудачных случаев, когда оба пациента умерли от инфекции, Мюррей и его команда решили изменить протокол и использовать сублетальное облучение [65] Внешнее или внутреннее облучение организма ионизирующей радиацией в сублетальной дозе, при котором развивается лучевая болезнь легкой степени – без смертельного исхода. , а не летальное. Более низкая дозировка и родственная связь между донором и реципиентом (они были разнояйцевыми братьями-близнецами) позволили отказаться от пересадки костного мозга. Джон Ритерис страдал болезнью Брайта и был близок к смерти. После трансплантации почка сразу же заработала, и первое время все шло хорошо. Однако через 11 дней после пересадки у него развилась инфекция в родных почках. Почки удалили, и пациент медленно пошел на поправку. В последующие месяцы Джон получал дозы облучения и стероиды и в итоге восстановился. Он прожил с этой почкой 29 лет без приема иммунодепрессантов. Его почка функционировала абсолютно нормально. Он умер в результате осложнений после операции на сердце.

Они сделали это! Несмотря на иммунологический барьер, была проведена успешная трансплантация, положительный результат которой оказался долгосрочным. Хотя это и был потрясающий успех, остальные 11 пациентов относительно быстро скончались либо от отторжения, либо от инфекции.

Это было сложное время для всех причастных: медсестер, резидентов, хирургов. Мюррей находился со своими пациентами днями и ночами и навсегда сохранил в своем сердце их печальные истории, но это его не остановило. «Некоторые удивлялись, почему мы продолжали, несмотря на такое количество неудачных попыток, – писал он. – С каждым поражением мы узнавали что-то новое о подготовке пациента, борьбе с отторжением и времени проведения диагностических тестов.Мы все сосредоточились на оказании помощи пациентам со смертельными заболеваниями почек. Я никогда не терял желания продолжать. Если бы мы сдались, у пациентов вообще не осталось бы надежды… Успешные случаи трансплантации между однояйцевыми близнецами (к тому моменту их было 18) стали огоньками надежды, освещающими путь к нашей цели».

Оксфорд, 1958 год

«Лекционная аудитория была полна студентов и аспирантов, что доказывало известность Медавара и его непревзойденный талант лектора. На сцену вышел мужчина, разговоры в зале умолкли, и помещение наполнилось блестящей речью на удивительную тему. После лекции один из студентов спросил, можно ли применить результаты исследования Медавара к лечению людей. Немного помолчав, Медавар ответил: «Определенно нет».

Эта лекция вдохновила одного из присутствующих в зале, Роя Кална. Его всегда тянуло к задачам, на взгляд большинства не имеющим решения. Будучи студентом-медиком в больнице Гая в Лондоне, он лечил мальчика с почечной недостаточностью. Шел 1950 год, и Калн и его команда ничего не могли предложить больному, кроме небольшого количества морфия и койки, на которой можно умереть. Это не устраивало Кална. В то время он еще очень мало знал, но другие уже работали над тем, чтобы все изменить, в том числе Дэвид Юм и его команда в Бостоне. В течение следующих восьми лет Калн продолжал обучаться хирургии, постоянно думая о пересадке органов. Его всегда расстраивало негативное отношение к трансплантации и непонимание потенциала таких операций повсеместно, но особенно в Англии.

В 1954 году Джозеф Мюррей провел первую успешную трансплантацию между двумя однояйцевыми близнецами. Этот факт и последующая работа в Бостоне оказали большое влияние на Кална и его наставников. Окончив обучение, Калн научился проводить трансплантации на собаках и свиньях в Королевской муниципальной больнице. Облучение как способ иммуносупрессии набирало популярность, и Калн обеспечил себе доступ к кобальтовому облучателю, однако быстро понял, что облучение не является реалистичной стратегией для его пациентов. Пытаясь найти в литературе другие способы иммуносупрессии, он обнаружил в журнале Nature статью, написанную двумя гематологами, Робертом Шварцем и Уильямом Дамешеком. В статье они рассказывали о введении 6-меркаптопурина [66] Лекарства, снижающие иммунный ответ организма и уменьшающие воспаление, связанное с болезнью Крона. (6-МП) кроликам и собакам для подавления реакции на сыворотку крови человека. Калн решил попробовать его на собаках, перенесших трансплантацию почки, и результат оказался положительным. Он опубликовал статью о своем важном открытии в журнале The Lancet в 1960 году, и это была первая статья о продлении выживаемости почечного трансплантата у крупных животных с помощью иммуносупрессии. Она открыла Калну доступ в мир трансплантационной иммунологии и свела с сэром Питером Медаваром, настоявшим на его переезде в Бостон для работы в его группе в «Бригаме». Медавар лично написал письмо Фрэнни Муру, и вскоре после этого Калн получил место в лаборатории Джо Мюррея.