Джошуа Мезрич - Когда смерть становится жизнью. Будни врача-трансплантолога

Я без каких-либо трудностей могу пересадить печень алкоголику, который не воздерживался в течение шести месяцев, при условии, что его поддерживает семья, а он сам осознает свою проблему и готов измениться.

У Нейта было два варианта. Первый заключался в том, чтобы получить трансплантат от живого донора: его сестра и брат оба были готовы пойти на это. Нейт не хотел подвергать их такой большой операции, полной риска и неопределенности. Второй вариант состоял в том, чтобы ждать, когда до него дойдет очередь. К счастью, в плане показателя MELD для него сделали исключение: мы составили письмо, в котором упомянули о его кожном зуде, невозможности продолжать работу и частых посещениях больницы. Региональный комитет, состоящий из хирургов и гепатологов со всех трансплантационных программ региона, согласился присвоить ему MELD 22. Это означало, что большинство специалистов по здоровью печени в регионе согласились с тем, что система MELD не могла наглядно отразить риск Нейта умереть (и его потребность в печени), и хотели переместить его на верхние позиции листа ожидания. Каждые три месяца мы переписывали это письмо в попытке изменить показатель и надеялись, что примерно через год нам удастся получить для него печень. Тем не менее гарантий не было. Комитет мог отказать в любое время, и тогда его показатель упал бы до физиологического, то есть составил бы около 15.

История Нейта прекрасно иллюстрирует проблемы, возникающие при распределении ограниченного ресурса. Я без каких-либо трудностей могу пересадить печень алкоголику, который не воздерживался в течение шести месяцев, при условии, что его поддерживает семья, а он сам осознает свою проблему и готов измениться. Иногда мы обжигаемся, но у нас также случаются большие победы. Я надеюсь, что наше общество захочет пересаживать печень таким людям, как Нейт, который вынужден был ждать неопределенное время, лишаясь возможности учиться в школе медицины, путешествовать и вести нормальную жизнь. Должен найтись способ лучше.

Если мы разработаем систему распределения трансплантатов, в которой будем оценивать заболевания по-разному, то не пойдем ли мы против этических норм? Не станем ли мы судить о пациентах по тому, каким образом они приобрели свой недуг?

Например, можно автоматически присваивать высокий показатель MELD (пусть даже около 40) 8 % пациентов из листа ожидания, которые страдают ПСХ, первичным билиарным холангитом и другими редкими первичными заболеваниями печени, которые не дают человеку нормально жить, но характеризуются низким показателем MELD. Для таких пациентов пересадка печени – единственный способ остановить развитие их заболевания, поэтому их стоит перемещать на верхние позиции листа ожидания. Для пациентов с вторичными заболеваниями печени (вызванными алкоголем, ожирением и гепатитом С), при которых превентивные меры считаются оптимальным методом лечения, а трансплантация помогает лишь перевести часы, можно применять традиционную систему MELD, но они не должны вытеснять пациентов с первичными заболеваниями печени (опять же, количество пациентов с первичными заболеваниями печени невелико, так что трансплантатов хватит и всем остальным). Возможно, это помогло бы сместить фокус на предотвращение вторичных заболеваний печени, вместо того чтобы рассматривать трансплантацию как удобный способ лечения болезней, возникновение которых вполне возможно предотвратить. Однако если мы разработаем систему распределения трансплантатов, в которой будем оценивать заболевания по-разному, то не пойдем ли мы против этических норм? Не станем ли мы судить о пациентах по тому, каким образом они приобрели свой недуг?

Еще один вариант – отойти от системы распределения, основанной исключительно на риске человека умереть во время ожидания. Возможно, во время принятия решения о пересадке органа следует учитывать качество жизни, возраст, частоту поступлений в больницу, утрату работоспособности и вероятный результат операции, включая потенциальную продуктивность. Тем не менее пока систему менять не собираются.

Нейт был рад, что ему присвоили повышенный показатель MELD. Он планировал окончить третий и четвертый курсы школы медицины и надеялся, что за это время его показатель поднимется еще сильнее и он сможет получить трансплантат, восстановиться, избежать осложнений и начать жить нормально. Он хотел заниматься хирургией в резидентуре, а потом пройти обучение по трансплантологии. А если в следующем году его повышенный показатель MELD не одобрят (что вполне возможно), то он попробует получить печень от живого донора – кого-то из своей семьи.

Прошло почти два года с того момента, как я впервые встретил Нейта и услышал его историю. Он окончил третий и четвертый курсы школы медицины и, несмотря на мой мягкий протест, не утратил решимости стать хирургом. Он ни разу не спросил: «Почему я?» – и никогда не говорил о несправедливом распределении органов от умерших доноров.

Затем его кузина, молодая здоровая женщина, которую он едва знал, предложила ему половину своей печени. За несколько недель до трансплантации он спросил, смогу ли я его прооперировать. Я был польщен, но одновременно оказался во власти сомнений. Я очень переживал за Нейта и чувствовал себя его наставником. Я опасался, что не смогу быть достаточно агрессивным, идти на риск (хоть и продуманный) и за долю секунды принимать важные решения, как это случается во время операции. Вдруг я бы замешкался, размышляя, как то или иное осложнение отразится на его будущем?

Пока я раздумывал, Нейт решил немного меня подразнить: «Кстати, сокурсники решили, что я буду выступать с речью на выпускном! Я буду рассказывать о своем опыте борьбы с болезнью печени и о трансплантации. Выпускной через семь недель после пересадки. Я ведь успею восстановиться, да?»

Я пробирался через огромную печень Нейта, с трудом работая сначала с одной стороны, а затем с другой. Его печень была настолько увеличенной из-за ПСХ, что занимала почти всю брюшную полость. Я уже почти закончил с извлечением органа, как вдруг надавил чуть сильнее необходимого – и хлынула кровь. На секунду в моей голове мелькнула мысль: «Поверить не могу, что я только что убил Нейта», – но я быстро вернулся в режим хирурга. У меня были варианты. Я поступил по-умному: в начале операции обошел полую вену сверху и снизу, поскольку изначально опасался кровотечения. Теперь я сжимал руками разрыв в печеночной вене и озвучивал команде анестезиологов дальнейшие действия. Подняв глаза, я увидел на мониторе кровяное давление Нейта: 44 на 30. Плохо. Анестезиологи занялись вливанием жидкостей, а я установил зажим на полую вену снизу и большой зажим Клинтмалма сверху. Кровотечение остановилось. Я аккуратно извлек печень, стараясь не повредить полую вену. В отведенное время мы укладывались идеально: новая печень уже лежала на столе, готовая к имплантации.