Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

В академической клинике ординаторы выполняют всю рутинную часть врачевания. Наши обязанности зависят от уровня подготовки, но мы никогда не остаемся полностью предоставленными сами себе: всегда есть штатный врач, надзирающий за нашими решениями и действиями. В ту ночь, поскольку Джонс был штатным врачом и отвечал за непосредственные меры в отношении пациентки, я ориентировался на него. В то же время он не был хирургом, поэтому полагался на мой опыт в этой области.

— Какой анамнез? — спросил я.

Фельдшер скорой помощи затараторил:

— Неопознанная белая женщина, не справилась с управлением автомобиля на высокой скорости. Автомобиль перевернулся. Извлечена из машины. На боль не реагирует. Пульс 100, кровяное давление 100 на 60, дыхание 30, самостоятельное…

Пока он говорил, я начал осмотр. Первый шаг в обращении с пациентом с травмой всегда одинаковый. Неважно, получила ли жертва 11 пулевых ранений, попала под грузовик или обгорела на кухне. Первое, что вы должны сделать, — это убедиться, что пациент дышит без усилий. Женщина дышала поверхностно и часто. Оксиметр с помощью датчика, надетого на ее палец, измерял насыщение крови кислородом. В норме «сатурация кислорода в крови» пациента, дышащего комнатным воздухом, должна быть выше 95 %. У нее на лице была кислородная маска, подававшая кислород на максимуме, но сатурация составляла только 90 %.

— Оксигенация недостаточная, — объявил я ровным невозмутимым тоном, который вырабатывают все хирурги месяца через три ординатуры.

С помощью собственных пальцев я убедился, что во рту пострадавшей нет постороннего предмета, перекрывающего дыхательные пути, а прослушав ее стетоскопом, исключил коллапс обоих легких. Я взял кислородную маску с мешком, прижал ее лицевую часть к носу и рту пациентки и стиснул мехи, нечто вроде воздушного шара с односторонним клапаном, впрыскивая в нее по литру воздуха с каждым нажатием. Примерно через минуту содержание кислорода поднялось до успокаивающих 98 %. Ей, очевидно, требовалась помощь с дыханием. «Интубируем ее», — сказал я. Это означало, что сквозь голосовые связки мы вставим в трахею трубку, которая обеспечит свободный доступ воздуха и позволит проводить искусственную вентиляцию легких.

Джонс, штатный врач, захотел сам провести интубацию. Он взял ларингоскоп Mac 3, стандартный, но довольно примитивный на вид металлический инструмент для раскрытия рта и глотки, и просунул лопатку в форме ложки для обуви глубоко в рот пациентки и вниз в гортань. Он направил рукоятку инструмента в сторону потолка, чтобы отодвинуть язык, открыл рот и глотку пострадавшей, и стали видны голосовые связки, похожие на мясистые пологи палатки на входе в трахею. Пациентка не вздрогнула и не поперхнулась; она по-прежнему была без сознания.

— Отсос! — потребовал Джонс. — Я ничего не вижу.

Он удалил с чашку крови и сгустков, взял эндотрахеальную трубку — из тонкой резины, толщиной примерно с большой палец, но в три раза длиннее — и попытался провести ее между голосовыми связками. Через минуту сатурация начала снижаться.

— Упало до семидесяти процентов, — объявила сестра.

Джонс продолжал сражаться с трубкой, но она застревала в голосовых связках. Губы пациентки стали синеть.

— Шестьдесят процентов, — сказала сестра.

Джонс вытащил инструменты изо рта пациентки и приладил маску с клапаном. Люминесцирующие зеленые показания оксиметра пару секунд поплясали около 60 и резко поднялись до 97 %. Через несколько минут он снял маску и снова попробовал поставить трубку. Теперь было больше крови и, похоже, возникла отечность; все его усилия были безрезультатны. Сатурация упала до 60 %. Он вытащил трубку и качал мешок кислородной маски, пока показатели не вернулись к 95 %.

Если вам не удается провести интубацию, то следующий шаг — обратиться к специалисту с соответствующим опытом. «Давайте позовем анестезиолога», — предложил я, и Джонс согласился. Тем временем я продолжал следовать стандартному протоколу при травме: завершил осмотр и заказал физрастворы, результаты лабораторных анализов и рентген. Так прошло минут пять.

Сатурация пациентки понизилась до 92 % — несильно, но, безусловно, ненормально при ручной вентиляции легких. Я убедился, что датчик не соскользнул с ее пальца.

— Кислород поступает в полном объеме? — спросил я сестру.

— Да, постоянно.

Я снова прослушал легкие пациентки — коллапса нет.

— Мы должны ее интубировать, — сказал Джонс.

Он снял с нее маску и сделал очередную попытку.

Где-то в подсознании у меня должна была зародиться догадка, что дыхательные пути больной перекрываются из-за опухания голосовых связок или крови. В этом случае, если мы не сможем интубировать, единственным ее шансом на спасение станет срочная трахеотомия: в шее нужно будет прорезать отверстие и вставить дыхательную трубку прямо в трахею. Новая попытка интубации могла даже спровоцировать спазм голосовых связок и внезапное перекрытие дыхательных путей. Именно это и случилось.

Если бы я задумался об этом заранее, то понял бы, как плохо подготовлен к экстренной трахеотомии. Единственный хирург в операционной, я действительно был самым опытным в этом отношении, но для данного случая моего опыта оказалось явно недостаточно. Я ассистировал раз пять-шесть, и все случаи, кроме одного, не были экстренными и в них использовались приемы, не предназначенные для ситуаций, когда требуется действовать очень быстро. Исключением являлся практикум по экстренной трахеотомии, которую я выполнял на козле. Мне следовало немедленно вызвать доктора Болла для подстраховки. Мне следовало заранее подготовить оборудование для трахеотомии — освещение, отсос, стерильные инструменты — просто на всякий случай. Вместо того чтобы кидаться интубировать пациентку из-за небольшого снижения сатурации, я должен был предложить Джонсу подождать, пока не подоспеет помощь. Я также мог бы догадаться, что пациентка уже теряет возможность дышать. Тогда я мог бы взяться за нож и сделать трахеотомию, пока ситуация оставалась относительно стабильной, и дальше можно было бы не спешить. Но по каким-то причинам — из-за чрезмерной самонадеянности, невнимательности, легкомыслия, колебаний или минутной растерянности — я упустил все эти возможности.

Джонс навис над пациенткой, пытаясь силой протолкнуть трубку через голосовые связки. Когда сатурация вновь упала до 60, он бросил попытки и снова надел ей маску. Мы уставились на монитор. Цифры не росли. Ее губы оставались синими. Джонс сильнее сжал мехи, чтобы увеличить подачу кислорода.

— Я чувствую сопротивление, — сказал он.

Меня ошеломило понимание — это катастрофа.