Атул Гаванде - Тяжелый случай. Записки хирурга

Обстоятельства сложились самые неблагоприятные: был конец дня, а всю предыдущую ночь я провел на ногах. У пациента — морбидное ожирение (вес более 140 кг). Он не мог лежать горизонтально, поскольку вес груди и живота мешал ему дышать. Однако центральный катетер был ему совершенно необходим. У него серьезно инфицировалась рана, требовалось внутривенное введение антибиотиков, и никто не смог найти у него вены на руках для установки периферического катетера. Я почти не надеялся на успех, но ординатор делает то, что велено, а мне было велено попытаться поставить катетер.

Я вошел в палату. Пациент выглядел испуганным и сказал, что вряд ли пролежит на спине больше минуты, но он понимал ситуацию и был готов сделать все от него зависящее. Мы договорились, что он останется сидеть с поднятым изголовьем кровати, пока возможно. Посмотрим, как далеко мы сможем продвинуться.

Я проделал все подготовительные действия: проверил результаты анализов, разложил набор, подсунул валик из полотенца и пр. Обработал грудь пациента антисептиком и обложил простынями, пока он сидел. За мной снова наблюдала С., старший ординатор, и, когда все было готово, я попросил ее опустить изголовье кровати пациента, на лицо которого мы наложили кислородную маску. Плоть на его грудной клетке заколыхалась. Я не мог нащупать ключицу, чтобы определить правильное место для прокола, а он уже начал задыхаться и покраснел. Я взглядом спросил у С., не желает ли она взять инициативу в свои руки. Она дала мне знак продолжать. Прикинув, где находится нужное место, я заморозил его лидокаином и воткнул большую иглу. На миг мне показалось, что ее длины не хватит, но тут почувствовал, как кончик иглы скользнул под ключицу. Я протолкнул ее чуть глубже и потянул поршень. Невероятно, но шприц наполнился кровью. Мне все-таки удалось войти в вену . Я сосредоточился на том, чтобы удержать иглу на месте, не сдвинув ни на миллиметр, пока снимал шприц и вводил проводник. Проволока легко проскользнула внутрь. Пациент уже боролся за каждый вдох. Мы вернули его в сидячее положение и дали возможность перевести дыхание. Затем, уложив его еще раз, я расширил отверстие и вставил центральный катетер. «Прекрасная работа», — только и сказала С., уходя.

Я по-прежнему не представляю, что сделал по-другому в тот день. С той поры, однако, проблем с катетерами у меня больше никогда не было. Забавная штука практика. День за днем представляешь лишь отдельные фрагменты того, что нужно сделать, и вдруг однажды все складывается в единое целое. Сознательное обучение превращается в знание на уровне бессознательного, и непонятно даже, как именно это происходит.

Сейчас на моем счету уже больше сотни поставленных центральных катетеров. Но я никоим образом не застрахован от ошибок. На мою долю выпало неизбежное количество того, что мы предпочитаем называть «нежелательными явлениями». Например, я проткнул легкое одного пациента — правое легкое хирурга из другой больницы, заметьте, — и, по теории вероятности, сделаю это еще. Иногда кажется, что все должно пройти гладко, но не проходит, независимо от моих действий. (У нас для этого есть особое словечко. «Как прошло?» — спрашивает коллега. «Запорол», — отвечаю я, и ничего объяснять не приходится.)

Бывает, однако, что все получается идеально. Ты ни о чем не думаешь. Ни на чем не концентрируешься. Любое движение дается без усилий. Ты берешь иглу. Прокалываешь грудную клетку. Ощущаешь, как игла движется: характерное скольжение сквозь жировой слой, небольшое препятствие в плотной мышце, легкий толчок при прохождении стенки вены — и ты на месте. В такие моменты это не просто легко — это красиво.

Обучение хирургии — это бесконечно повторяющийся процесс: сначала блуждание в потемках, затем осознание отдельных фрагментов и, наконец, знание и редкие моменты красоты — снова и снова, во все более сложных случаях, со все большим риском. Сначала отрабатываешь основы: как надевать перчатки и хирургический костюм, обкладывать пациента стерильными простынями, держать скальпель, вязать двойной узел на шелковой хирургической нити (не говоря уже о том, как вести запись на диктофон, пользоваться компьютером, заказывать лекарственные препараты). Затем задачи становятся менее банальными: как разрезáть кожу, держать электрокоагулятор, раскрывать грудную клетку, перевязывать кровоточащий сосуд, удалять опухоль, зашивать рану — при удалении опухоли молочной железы. По прошествии шести месяцев я ставил катетеры, вырезал аппендиксы, пересаживал кожу, иссекал грыжи и удалял молочные железы. К концу года ампутировал конечности, делал биопсию лимфатических узлов и геморроидэктомию. К концу второго — выполнял трахеотомии, провел несколько операций на тонкой кишке и делал лапароскопические операции на желчном пузыре.

Идет седьмой год моего обучения. Лишь теперь разрезание кожи становится для меня самым обычным действием, не более чем началом операции. Когда я оказываюсь внутри тела, борьба продолжается. Теперь я пытаюсь научиться выполнять резекцию аневризмы брюшной аорты, удалять опухоли поджелудочной железы, устранять закупорку сонных артерий. Я выяснил, что не являюсь ни одаренным, ни неуклюжим. Практика, практика и еще раз практика — я просто набиваю руку.

Нам, врачам, трудно обсуждать этот вопрос с пациентами. Мы всегда несем нравственное бремя необходимости практиковаться на людях, но предпочитаем об этом умалчивать. Перед каждой операцией я захожу в предоперационную палату в хирургическом костюме и представляюсь пациенту — всякий раз одинаково: «Добрый день, я доктор Гаванде. Я хирург-ординатор и буду ассистировать при вашей операции». Вот и все. Я протягиваю руку и улыбаюсь. Спрашиваю пациента, все ли сейчас в порядке. Мы немного разговариваем. Я отвечаю на вопросы. В очень редких случаях мое сообщение повергает пациентов в смятение: «Никакой ординатор меня оперировать не будет!» Я пытаюсь их ободрить: «Волноваться не о чем. Я всего лишь ассистент. За все отвечает штатный хирург».

Здесь нет ни слова прямой лжи. Штатный хирург действительно отвечает за пациента, и ординатор понимает, что об этом нельзя забывать. Например, недавно я удалял злокачественную опухоль прямой кишки у 75-летней женщины. Штатный хирург с самого начала операции стоял напротив меня. Именно он, не я, решал, где резать, как изолировать опухоль, какую часть прямой кишки отсечь.

Тем не менее сказать, что я всего лишь ассистировал, означало бы покривить душой. Я не был просто дополнительной парой рук. Иначе с чего бы я держал нож? С какой стати стоял бы с той стороны стола, где положено находиться хирургу? Зачем стол стали бы подгонять под мой рост — больше 1,8 м? Верно, я был там, чтобы помогать, но и для того, чтобы практиковаться. Это было очевидно, когда настал момент восстанавливать целостность прямой кишки. Соединить края раны можно двумя способами — зашить вручную или скрепить скобами. Использовать скобы быстрее и проще, но штатный хирург предложил сшить края — не потому, что так было лучше для пациента, а потому, что до сих пор я делал это слишком редко. При правильном выполнении результаты обоих способов аналогичны, но хирург должен был следить за мной как коршун. Я шил медленно и неточно. В какой-то момент он заметил, что я шью слишком широко, заставил вернуться и наложить в промежутках дополнительные стежки, чтобы шов не начал кровоточить. Потом оказалось, что я не захватываю иглой достаточно ткани, чтобы обеспечить плотное соединение. «Больше поворачивайте запястье», — сказал он. «Так?» — спросил я. «Ну, примерно», — ответил он. Я учился.