Николай Жариков - Справочник по психиатрии

Для иллюстрации приведены разработанные А.В. Снежневским схемы иерархического расположения синдромов при психических расстройствах, отражающих возможную генерализацию и глубину поражения психики. На схемах 1 и 2 в ранговом порядке по нарастанию тяжести психических расстройств приведены 9 групп с позитивными психопатологическими и 10 групп с негативными синдромами.

Патологический процесс часто начинается с круга «легких» психических расстройств, проявляющихся в соответствующих синдромах, в последующем, при неблагоприятном развитии заболевания, формируются более тяжелые состояния.

Клиническая картина любого прогрессирующего психического заболевания вне зависимости от того развивается ли оно непрерывно, в виде приступов, или периодически (но с ухудшающимся качеством ремиссий), всегда усложняется. Первоначально клинически однородное состояние (астеническое, депрессивное, истерическое, паранойяльное, состояние навязчивостей и т. д.) при прогредиентном течении болезни становится все более сложным.

I. Эмоционально-гиперестетические расстройства

↓

II. Аффективные (депрессивные, маниакальные)

↓

III. Невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные)

↓

IV. Паранойяльные, вербальный галлюциноз

↓

V. Кататонические, парафренные, галлюцинаторно-параноидные

↓

VI. Помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние)

↓

VII. Парамнезии

↓

VIII. Судорожные

↓

IX. Психоорганические

Схема 1. Соотношение общепатологиеских позитивных синдромов и нозологических единиц (по А.В. Снежневскому, 1983)

Из приведенного сопоставления общепатологических состояний и нозологических групп болезней вытекает возможность градации тяжести расстройства психической деятельности, общей для всех болезней. Наиболее легкий синдром — астенический, далее следуют аффективные, невротические (навязчивости, истерические, деперсонализационно-дереализационные, сенестопатически-ипохондрические), паранойяльные синдромы и синдром вербального галлюциноза, галлюцинаторно-параноидный синдром (синдром Кандинского-Клерамбо), парафренные, кататонические, онейроидные синдромы, помрачение сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние), парамнестические, судорожные, психоорганические синдромы.

В динамике негативных расстройств также обнаруживаются последовательность нарастания их тяжести и предел их прогрессирования в зависимости от вида заболевания, его нозологической принадлежности.

I. Истощаемость психической деятельности

↓

II. Субъективно осознаваемая измененность «Я»

↓

III. Объективно определяемая измененность личности

↓

IV. Дисгармония личности (включая шизоидизацию)

↓

V. Снижение энергетического потенциала

↓

VI. Снижение уровня личности

↓

VII. Регресс личности

↓

VIII. Амнестические расстройства

↓

IX. Тотальное слабоумие

↓

X. Психический маразм

Схема 2. Соотношение общепатологических негативных синдромов и нозологических единиц (по А.В. Снежневскому, 1983)

Во многих случаях негативные расстройства непрерывно прогрессируют, видоизменяя, упрощая проявления позитивных симптомов. Признаки временного обеднения психической деятельности обнаруживаются не только при астенических состояниях, но и при помрачении сознания, аффективных расстройствах.

Клиническая картина в психиатрии в основном — картина психопатологическая, заключающая в себе синдромы различной структуры; очевидно, что вопрос об отношении между синдромами и нозологической формой заболевания весьма сложен. В решении этого вопроса основную роль играют синдромальная структура, ее своеобразие, а также составные звенья синдрома. Сложные синдромы в рамках патологии имеют не только свою статику, но и динамику, некоторые тенденции в своем развитии, связанные с патогенезом синдрома в целом, подчиненные динамике основного заболевания. Все это говорит о том, что, наряду с клиническим изучением, необходимо более глубокое проникновение в сущность самого синдрома в его различных вариантах, отражающих патогенез и патофизиологию психической деятельности. Если клиническую картину психического заболевания необходимо изучать в аспекте различных синдромов, то, с другой стороны, сами эти синдромы должны рассматриваться на почве различных заболеваний.

Синдром— закономерное сочетание отдельных симптомов, имеющих определенное (повторяющееся) соотношение, отражающих динамику развития психического заболевания. Психопатологический синдром характеризуется устойчивостью, определенной последовательностью клинических проявлений. Интенсивность феноменов, составляющих синдром, может колебаться как в целом, так и в отношении отдельных составляющих симптомов. Синдром определяет непосредственное состояние больного. Совокупность синдромов в динамическом развитии обусловливает нозологическую форму заболевания.

1. Невротические (неврозоподобные) состояния:

а) невротические (неврозоподобные) состояния с преобладанием астении . Эти состояния характеризуются симптомами «раздражительной слабости» и быстрой истощаемостью психических функций: повышенной утомляемостью, головной болью, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, нарушением активного внимания, забывчивостью, обычно на фоне несколько сниженного настроения. Вспышки раздражительности часто сопровождаются слезливостью, приводя к общей слабости, ощущению разбитости, бессилию. Нередко наблюдаются симптомы гиперестезии и нарушения сна, вегетативно-вазомоторные расстройства. Для этого состояния характерно усиление всех симптомов при утомлении и некоторое ослабление их после отдыха;

б) невротические (неврозоподобные) состояния с преобладанием навязчивостей . Состояния, характеризующиеся различными идеаторными, двигательными и другими навязчивостями, в том числе навязчивыми страхами. Наиболее часто больные жалуются на страх темноты, одиночества, замкнутых или открытых пространств, страх смерти, острых предметов, страх за свое здоровье и т. д. Реже наблюдаются навязчивые мелодии, счет, действия. Фон настроения обычно понижен. Больные, как правило, отличаются робостью, испытывают чувство собственной неполноценности. В период обострения состояния страха сопровождаются выраженным чувством напряжения, часто носящим приступообразный характер. Отмечаются явления ментизма. Навязчивость при данном состоянии характеризуется независимостью возникновения от воли больного и в то же время сопровождаются критическим отношением к ним и борьбой с ними. Сюда же следует относить неврозоподобные состояния при прогредиентных психозах (например, шизофрении), наблюдающиеся на фоне заметных изменений личности. Для таких состояний типично снижение критического отношения к навязчивостям и ослабление борьбы с ними. В этих случаях обычно преобладают более сложные навязчивые расстройства, чаще абстрактного характера без отчетливой эмоциональной окраски: навязчивый счет, мудрствование, ритуалы поведения, часто полностью поглощающие больных;