Юрий Зудбинов - Азбука ЭКГ и Боли в сердце

Эту клинику независимо друг от друга описали Романо (1963) и Уорд (1964), и в честь их этот синдром называют синдромом Романо-Уорда.

Еще раньше (1957) подобную клиническую картину, но в сочетании с глухонемотой, описывали под названием синдрома Джервела-Ланге-Нильсена.

Рис. 112. Синдром удлиненного интервала Q- Т

С позиций электрокардиографии понятие «синдром слабости синусового узла» — сборное, объединяющее несколько различных ЭКГ патологий, таких как:

1. Стойкая синусовая брадикардия с эпизодами асистолии более 2,5 с.

2. Синоаурикулярная блокада 2-й степени (неполная), известная еще как «ленивый» ( lazy ) или «медлительный» ( sluggish ) синусовый узел с эпизодами асистолии более 2,5 с.

3. Синоаурикулярная блокада 3-й степени (полная), называемая еще как «остановка» синусового узла ( stop sinus or sinus arest ) с различными замещающими ритмами.

4. Мерцательная аритмия.

5. Синдром тахи-бради (тахикардии-брадикардии).

Первые четыре варианта описывались нами в соответствующих главах, последний следует рассмотреть подробнее. Суть этого варианта состоит в сочетании эпизодов пароксизмальной тахикардии с различными брадикардиями.

В ряде случаев эпизоды тахикардии-брадикардии заканчиваются асистолией. Это наиболее тяжелый и прогностически опасный вариант синдрома слабости синусового узла.

Клинически синдром слабости синусового узла проявляется различными симптомами нарушения мозгового, а в тяжелых случаях, и общего кровообращения — кратковременной потерей сознания, «чувством дурноты», потемнением в глазах, различными обмороками, гипотонией и др.

Потерю сознания при СССУ принято называть синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса.

Боли в области сердца или в левой половине грудной клетки (прекардиальной области), наиболее частый симптом, заставляющий пациентов обращаться к врачу-терапевту или кардиологу.

Причин возникновения болей в сердце — великое множество и распознать одну из них, которая имеет место в настоящий момент у данного конкретного пациента — сложнейшая задача. Чтобы правильно ее решить, необходимо ясно представлять себе порядок диагностического поиска, т. е. иметь на вооружении четкий диагностический алгоритм.

Изучению этого алгоритма и посвящена данная работа, которая подразумевает систематизацию полученных знаний и формирование клинического мышления врача.

Мы отдаем себе отчет, что невозможно описать все заболевания, протекающие с болью в области сердца, поэтому акцент в изложении материала сделан на клиническую интерпретацию основных болезней, их симптомов, на результаты доступных дополнительных методов диагностики.

Для дальнейшего совершенствования и роста своего клинического мастерства, мы настоятельно советуем начинающим врачам обратиться к фундаментальным монографиям ведущих терапевтов, классическим изданиям по кардиологии.

Распознавание причин болей в области сердца следует начать с диагностики инфаркта миокарда. Необходимо или подтвердить, или отвергнуть это грозное заболевание.

Диагностика инфаркта миокарда, в свою очередь, начинается с установления коронарогенногохарактера болей, т. е. болей, которые обусловлены ухудшением коронарного кровоснабжения.

Следует помнить, что коронарогенная боль имеет место и при стенокардии, верификацию которой следует провести в обязательном порядке.

Следующим этапом необходимо исключить ряд неотложныхсостояний, реально угрожающих жизнипациента в данный момент: тромбоэмболиюлегочной артерии, расслаивающую аневризму аорты и спонтанный пневмоторакс.

Конечной ветвью алгоритма дифференциальной диагностики болей в области сердца станет выяснение причин кардиалгийу данного пациента.

Алгоритм диагностики болей в области сердца приведен на рисунке 1.

Рис. 1. Алгоритм диагностики болей в области сердца

Коронарогенная боль дословно переводится как «боль, рожденная в коронарных артериях», иными словами, причиной боли является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарному руслу. Это и есть ишемия миокарда, а в случае поражения коронарных артерий атеросклерозом мы будем иметь дело с ишемической болезнью сердца.

Коронарогенная боль имеет достаточно четкие клинические проявления. Рассмотрим их в строгом порядке, который следует соблюдать в дальнейшем, работая с пациентами:

1. Характер боли.

2. Локализация боли.

3. Площадь боли.

4. Волнообразность боли.

5. Продолжительность боли.

6. Условия возникновения боли.

7. Купирование боли.

8. Анамнез боли.

9. Иррадиация боли.

2.1. Характер боли

Для коронарогенной боли свойственен давящий, сжимающийхарактер, ведь стенокардия переводится как « stenos » — сдавление, сжатие и « cardio » — сердце.

Важно отметить, что кроме давящего характера, коронарогенная боль проявляется также пекущимиощущениями за грудиной и может восприниматься пациентами как чувство жжения.

2.2. Локализация боли

Коронарогенная боль локализуется практически всегда за грудиной — в средней и нижней ее части.

2.3. Площадь боли

Коронарогенная боль — разлитая, имеет большую площадь на передней поверхности грудной клетки.

Если объединить вышеперечисленные свойства коронарогенной боли и попросить больного показать ее, то больной раскрытой ладонью опишет круг или несколько кругов на уровне средней и нижней части грудины, а затем сожмет разведенные пальцы в кулак.

Пациент как бы подсознательно указывает на чувство сдавления, сжатия в средне-нижней части грудины и разлитой характер боли.

Это и есть симптом «сжатого кулака», описанный Юшаром, — один из достоверных признаков коронарогенной боли.

2.4. Продолжительность боли

Продолжительность боли при стенокардии не превышает 5–7 минут, по истечении этого времени приступ может закончиться и самостоятельно.

При инфаркте миокарда боли длятся часами и крайне редко могут купироваться спонтанно, почти всегда пациенты обращаются за медицинской помощью.

2.5. Волнообразность боли