Юрий Зудбинов - Азбука ЭКГ и Боли в сердце

Прогностическое значение обсуждаемой формы стенокардии достаточно неблагоприятное — нередко она заканчивается развитием инфаркта миокарда.

Диагностика стенокардии основана преимущественно на анализе клинической картины. И для классической, и для особой форм стенокардии свойственен один и тот же коронарогенный характер боли. Правда, условия появления болей в сердце при различных вариантах стенокардии будут отличаться друг от друга. Эти условия рассматривались нами выше.

Дополнительных методов диагностики стенокардии достаточно много, чувствительность и специфичность этих методов различна.

ЭКГ, выполненная в покое

Этот метод диагностики крайне необходим для дифференциации стенокардии и инфаркта миокарда, а именно для выявления последнего. Для распознавания собственно стенокардии он мало информативен, поскольку специфических ЭКГ признаков стенокардии нет.

При стенокардии изменения ЭКГ неспецифичны и касаются в основном конечной части желудочкового комплекса QRS и зубца Т, который может стать отрицательным, сглаженным, сниженным, уплощенным, двухфазным: положительно-отрицательным или отрицательно-положительным.

Рис. 3. Изменения зубца Т

Изменяется также и сегмент S- Т. Обычно имеет место горизонтальное его смещение ниже изолинии, но не более 2 мм, выпуклость книзу или кверху, вогнутость, косовосходящая или косонисходящая его депрессия.

Рис. 4. Изменения сегмента S- Т

Особо следует отметить, что указанные изменения носят очаговый характер, т. е. регистрируются в одном или нескольких отведениях, поскольку гипоксия имеет место в бассейне определенной коронарной артерии и носит локальный характер.

К сожалению, указанные изменения ЭКГ могут наблюдаться при многих других заболеваниях и патологических состояниях, что существенно снижает диагностическую ценность ЭКГ в распознавании стенокардии.

ЭКГ, зарегистрированная во время приступа

Электрокардиограмма, зарегистрированная во время приступа, является более информативной, чем выполненная в покое. Имеют место те же изменения сегмента S- Ти зубца Т, однако регистрируются они гораздо чаще, чем во внеприступном периоде и могут отмечаться преходящие нарушения возбудимости или проводимости.

Исключение из приведенного представляет особая форма стенокардии, при которой наблюдаются подъемы сегмента S- Твыше изолинии во время болей, часто сохраняющиеся несколько часов.

Зарегистрировать ЭКГ в момент приступа стенокардии технически сложно, поскольку приступ длится не более 5–7 минут. Поэтому в последнее время для этих целей все более широкое применение находит мониторирование ЭКГ.

Мониторирование ЭКГ

Этот метод позволяет зарегистрировать ЭКГ не только в лежачем положении возле аппарата, но и в условиях обычной повседневной жизни больного. Пациент ведет специальный дневник мониторирования, отмечая время появления болей в области сердца. При компьютерной расшифровке анализируется участок ЭКГ, по времени совпавший с появлением болей (сон, прием пищи, эмоциональная или физическая нагрузка, выход на холод).

Методом мониторирования диагностируется в настоящее время и безболевая стенокардия, при этом на записанной ЭКГ находят явный участок ишемии или даже повреждения миокарда, без указания пациента на ангинозные боли в этот момент.

Помимо статической регистрации ЭКГ для диагностики стенокардии, имеется множество провокационных проб, среди которых велоэргометрия занимает ведущее место.

Велоэргометрическая проба

Во время дозированной физической нагрузки в бассейне артерии, пораженной атеросклерозом, может возникнуть ишемия, которая клинически проявляется болью, а электрокардиографически — изменениями сегмента S- Ти зубца Т.

Для провокации приступа стенокардии могут применяться фармакологические пробы, особенно у лиц, не способных по тем или иным причинам выполнять нагрузку на велоэргометре или ходьбу на тредмиле.

Фармакологические пробы

Задача этих проб — спровоцировать приступ стенокардии введением в организм некоторых фармакологических препаратов. Часто в этих целях использовались дипиридамол, изопретеренол, эргометрин. В настоящее время эти пробы практически не применяются, так же, как и психоэмоциональная проба, холодовая, и проба с гипервентиляцией легких.

Другие методы

Ультразвуковая кардиография может выявить локальные участки нарушения сократимости миокарда, однако утверждать, что они имеют ишемический генез, не представляется возможным.

Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий, коронарная ангиография, сцинтиграфия миокарда с 201Т1 или 99mТс-пирофосфатом помогут распознать стенокардию, но они доступны только ведущим центрам кардиологии и в широкой практике не применяются.

Завершая главу о стенокардии, хотелось бы отметить, что нередко классическая и особая формы стенокардии сочетаются у одного пациента.

Некоторые остро возникшие неотложные состояния, реально угрожающие жизни пациента, протекают с «псевдоангинозными» болями в грудной клетке. Их множество, но мы выделили из них три, наиболее опасных для жизни.

Боли в грудной клетке при тромбоэмболии легочной артерии чаще наблюдаются в случае тромбирования артерий среднего калибра, поскольку тромбоз крупной ветви легочной артерии приводит к моментальной смерти, а для тромбоэмболии мелких ветвей более характерна одышка, нежели боль.

Боль носит разрывающий, резко выраженный характер, локализуется парастернально или за грудиной, практически всегда сочетается с одышкой, набухшими шейными венами и падением АД, т. е. с симптомом острой правожелудочковой недостаточности.

Позднее присоединяются легочные симптомы — кровохаркание, плеврит, «инфарктная пневмония» и общие симптомы — повышение температуры, желтуха и лейкоцитоз.

Заподозрить ТЭЛА у пациента, помимо боли, помогут имеющиеся у него заболевания или состояния, такие как фибрилляция предсердий, перенесенная операция, тромбофлебит и др.

5.1.1. Электрокардиография

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) ЭКГ отражает изменившиеся условия внутрисердечной гемодинамики, а именно — перегрузку правых отделов сердца, проявляющиеся тремя электрокардиографическими вариантами: