Юрий Зудбинов - Азбука ЭКГ и Боли в сердце

3. Понятие «правые» и «левые» отведения.

В электрокардиографии понятие этих отведений используют для установления признаков гипертрофии желудочков, подразумевая, что левые отведения преимущественно отображают потенциалы левого желудочка, правые — правого.

К левым отведениям относят I, aVL, V 5и V 6отведения.

Правыми отведениями считают отведения III, aVF, V 1и V 2.

При сопоставлении этих отведений с данными схематической таблицы, приводимой выше, возникает вопрос: почему Iи aVLотведения, отражающие потенциалы передней и левой передне-боковой стенки сердца, относят к отведениям левого желудочка?

Принято считать, что при нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке, передняя и левая передне-боковая стенки сердца представлены преимущественно левым желудочком, тогда как задняя и задне-нижняя стенки сердца — правым.

Однако, когда сердце отклоняется от своего нормального анатомического положения в грудной клетке (астеническое и гиперстеническое телосложения, гипертрофия желудочков, заболевания легких и др.), передняя и задняя стенки могут быть представлены другими отделами сердца. Это необходимо учитывать для точной топической диагностики патологических процессов, происходящих в том или ином отделе сердца.

Помимо топической диагностики патологического процесса в различных отделах миокарда, электрокардиографические отведения позволяют проследить отклонение электрической оси сердца и определить его электрическую позицию. Об этих понятиях мы и поговорим ниже.

Результирующий вектор возбуждения желудочков представляет собой суммационный вектор возбуждения: межжелудочковой перегородки, верхушки и основания сердца. Он имеет определенную направленность в трехмерном пространстве — во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. В каждой из них результирующий вектор имеет свою проекцию, но более всего нас интересует его проекция во фронтальной плоскости.

Рис. 28. Проекция результирующего вектора в разных плоскостях

Электрической осью сердца называется проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости.

Электрическая ось сердца может отклоняться от своего нормального положения либо влево, либо вправо.

Точное отклонение электрической оси сердца определяют по углу альфа ( α).

Мысленно поместим результирующий вектор возбуждения желудочков внутрь треугольника Эйнтховена. Угол, образованный направлением результирующего вектора и осью I стандартного отведения, и есть искомый угол альфа ( α).

Рис. 29. Угол альфа

Величину угла альфа находят по специальным таблицам или схемам, предварительно определив на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса ( Q+ R+ S) в I и III стандартных отведениях.

Найти алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса достаточно просто: измеряют в миллиметрах величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS, учитывая при этом, что зубцы Qи Sимеют знак «минус» (—), поскольку находятся ниже изоэлектрической линии, а зубец R— знак «плюс» (+). Если какой-либо зубец на электрокардиограмме отсутствует, то его значение приравнивается к нулю (0).

Рис. 30. Алгебраическая сумма зубцов Iи IIIотведений

Далее, сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных отведений, по таблице определяют значение угла альфа. В нашем случае он равен минус 70°.

Рис. 31. Таблица определения угла альфа

Значение угла альфа используется не только в определении положения электрической оси сердца, но и в установлении блокады ветвей левой ножки пучка Гиса.

Ниже приводится клиническое значение найденного по таблице угла альфа.

Если значение угла альфа будет меньше минус 30°(например, минус 70°, как в нашем примере), — говорят о блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Изменение угла альфа в пределах минус 30—0° свидетельствует о резком отклонении электрической оси сердца влево. В обиходе такое положение электрической оси сердца называют резкой левограммой.

Определяя угол альфа в пределах 0—50°, говорят об отклонении электрической оси сердца влево, или о левограмме.

Если угол альфа находится в пределах 50–70°, говорят о нормальном положении электрической оси сердца или нормограмме (электрическая ось сердца не отклонена).

Рис. 32. Пределы отклонения электрической оси сердца

При отклонении электрической оси сердца вправо (правограмма) угол альфа будет определяться в пределах 70–90°.

Если угол альфа будет больше 90° (например, 97°), считают, что на данной ЭКГ имеет место блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Определение отклонения электрической оси сердца по углу альфа с использованием таблиц и схем производят в основном врачи кабинетов функциональной диагностики, где соответствующие таблицы и схемы всегда под рукой.

Однако определить отклонение электрической оси сердца можно и без специальных таблиц.

В этом случае отклонение электрической оси находят по анализу зубцов Rи Sв I и III стандартных отведениях. В этих целях понятие алгебраической суммы зубцов желудочкового комплекса заменяют понятием «определяющий зубец» комплекса QRS, визуально сопоставляя по абсолютной величине зубцы Rи S.

Говорят о «желудочковом комплексе R -типа», подразумевая, что в данном желудочковом комплексе более высоким является зубец R. Напротив, в «желудочковом комплексе S -типа» определяющим зубцом комплекса QRSявляется зубец S.