Л Цветкова - Мозг и интеллект: Нарушение и восстановление интеллектуальной деятельности

Что касается подгруппы больных с грубым лобным синдромом, то для них выполнение даже простых заданий (I, II степень сложности) оказывалось практически невозможным. Целенаправленная деятельность по анализу и синтезу предъявленных элементов (картинок) замещалась манипулированием с отдельными картинками. Рассказ сюжета основывался на фрагментарном восприятии отдельных предметов (или их деталей), изображенных на картинках. Нередко продуктивная деятельность по анализу и осмыслению предъявленного ряда картинок замещалась простым перечислением (называнием) этих картинок и их элементов без попыток к осмыслению их взаимосвязи.

Применение указанных выше вербальных и невербальных средств для организации деятельности больных не приводило к успеху — больные не находили нужной последовательности картинок, не выявляли логической связи между ними и не понимали смысла, заложенного в этих сериях картинок.

Приведем пример.

Больной К. (ист. болезни № 48579), 24 лет, студент. Диагноз: тяжелая открытая черепно-мозговая травма с многооскольчатым переломом левой лобной кости и размозжением лобных долей мозга. Больной был оперирован в Институте нейрохирургии; на операции удалены костные осколки и субдуральные и интрацеребральные гематомы. К моменту нашего исследования (через год) у больного имела место следующая картина.

Нейропсихологическое исследование (А. Р. Лурия). Больной ориентирован в месте и времени, хорошо узнает окружающих, помнит задание, которое он выполнял раньше. В палате он играет в шахматы, читает, но не может рассказать, что прочитал. При объективном исследовании: все виды праксиса сохранны, нет речевых расстройств, нарушения чтения, письма, счета, нет трудностей в выполнении сложных программ.

Больной хорошо передает рассказы, но после трех рассказов легко забывает один из них и даже не знает, предъявлялись ему два или три рассказа, тем более он не может расположить их в последовательности. Больной без труда понимает содержание сюжетных картинок. Однако это понимание ограничивается только передачей внешнего сюжета. Переход от внешнего сюжета к внутреннему эмоциональному смыслу больному недоступен. Так, он отказывается интерпретировать настроение действующих лиц картины и совсем не может дать развернутое сочинение по картине. Наиболее грубый дефект выступает у него при переходе от передачи прочитанного рассказа к самостоятельному развернутому сочинению на заданную тему. Здесь больной обнаруживает грубейший дефект и, например, при задании составить сочинение на тему «Север» говорит; «Там холодно — ну и все» — или заменяет рассказ шаблонами: «Зима, крестьянин торжествует…» Никакие попытки получить самостоятельный творческий рассказ не удаются, т. с. продуктивное развернутое высказывание замещается у него репродукцией известных речевых шаблонов.

Таким образом, в нейропсихологической картине заболевания у больного выступают два грубо выраженных резидуальных дефекта: 1) грубейшее изменение аффективной сферы с распадом прочных аффективных переживаний, сохранились только кратковременные аффективные разряды; 2) столь же грубая резидуальная аспонтанность, которая проявляется в невозможности самостоятельно построить программу, иначе говоря — грубейшее нарушение продуктивного творческого воображения при относительной сохранности репродуктивного воображения. Ко всему этому и сводится резидуальный префронтально-базальный синдром, наблюдаемый у больного.

Исследование понимания сюжета, изображенного на серии картинок, выявило следующее. Больному, как правило, было доступно выполнение данного задания. Он располагал картинки серии в правильном порядке, выделял изображенный сюжет. Правда, рассказ его отличался сюжетной и лексической бедностью. При предъявлении более сложной последовательности у больного возникали небольшие нарушения. Он ошибочно располагал отдельные картинки, не объединял их логически, работал как бы с каждой картинкой отдельно.

Приведем пример.

Больному дается серия картинок III степени сложности (см. рис. 9). Он располагает картинки в следующем порядке: 2–3 — 1, и рассказывает: «Лиса попить собралась (указывает на картинку 2). Парень купался (3). Лиса есть захотела (утка в голове)». Как мы видим, больной фрагментарно оценивает отдельные картинки, не объединяя их в единое целое. На предъявление серии в правильном порядке и направление внимания больного на выполнение задания приводят к правильному вычленению сюжетной линии данной последовательности картинок. Больной говорит: «А, понял (смеется). Значит, лиса думала одно, а вышло — другое. Думала — утка, а пацан ее напугал».

Теперь проследим умение больного соотнести текст с серией картинок. Так, в работе с картинками IV степени сложности (см. рис. 10) больной располагает картинки в порядке 4–3 — 1–2. Но предъявление рассказа по данной серии, стимуляция к действию приводят к правильному выполнению задания.

Проследим процесс выполнения данного задания другим больным, у которого к моменту нашего исследования имели место грубые нарушения психических процессов.

Больной Ф. (ист. болезни № 50984), 42 лет, образование среднетехническое, по профессии торговый работник. Диагноз: ушиб лобных долей мозга обоих полушарий, субарахноидальное кровоизлияние. При обследовании выявлены нарушения функций первичных обонятельных образований в лобно-базальных отделах мозга, стволовые и заднемозговые симптомы. На ЭЭГ выявлены грубые общемозговые изменения в форме доминирующей медленной активности, преобладание медленных волн в передних отделах обоих полушарий с большей заинтересованностью левой лобно-височной области. Специальное исследование интеллектуальной деятельности больного показало грубое ее нарушение. Отчетливые дефекты имели место у больного при передаче содержания сюжетных картин. Больной импульсивно перечислял отдельные изображенные предметы, не мог уловить даже явной сюжетной ситуации, фактического содержания картины. Понимание смысла картины было недоступно для больного. Так же как и в опытах с анализом литературного текста, больной фрагментарно выхватывал отдельные предметы ситуации и на этом основании делал умозаключение о характере картины в целом.

Приведем пример.

Больному предъявляется картина В. В. Пукирева «Неравный брак». Рассказ больного: «Мужчина и женщина. Общий персонал в каком-то заведении. Отмечают праздник». Какой праздник? «Какой-то престольный, день рождения… Трудно сказать. Вот девушка. (Невеста.) Вот мужчина (священник) шапку держит».

Еще более грубые дефекты интеллектуальной деятельности выступали у больного, когда ему предлагалось задание составить устное сочинение на заданную тему.