Павел Бранд - На нервной почве: познавательная медицинская мифология

В описаниях МРТ можно увидеть, что грыжа имеет разные варианты направления. Она может быть центральная, когда вылезает прямо по центру и сужает просвет спинального канала. На шейном уровне это может привести к очень серьезной проблеме – миелопатии, повреждению спинного мозга. Это может проявляться весьма неприятно – онемения, потеря чувствительности, парезы (слабость в ногах и в руках), а в дальнейшем – привести даже к полной обездвиженности и самым разным нарушениям чувствительности. Очень опасная ситуация.

Если же грыжа появляется в поясничном отделе позвоночника, где спинальный канал существенно шире, чем в шейном отделе, то обычно при центральном расположении она долгое время никакой клинической значимости не имеет, то есть никак себя не проявляет. А проявить себя она может, лишь если станет слишком большой и значимо сузит ширину спинального канала. В этой ситуации речь идет о спинальном стенозе. Это отдельное заболевание, которое вызывается как раз большой грыжей или так называемыми остеофитами – костными разрастаниями позвонков, которые тоже могут сужать просвет спинального канала и задевать сразу несколько корешков спинного мозга. Проявляется это заболевание довольно необычно. При ходьбе человек начинает испытывать боли в спине и ногах буквально через 10–20–100 метров от начала движения в зависимости от степени этого самого стеноза. И для облегчения положения надо остановиться, наклониться вперед и упереться руками в колени. Это называется «поза вратаря» – очень точное наименование. Такая позиция помогает несколько расширить спинальный канал и снять некоторое давление на корешки спинного мозга. Но поскольку каждые 10–100 метров останавливаться и принимать позу вратаря не очень-то удобно, мягко говоря, в данной ситуации лучшим методом лечения будет операция, которая так и называется: хирургическое лечение спинального стеноза, когда нервные корешки освобождаются от давления, связанного с грыжей межпозвонкового диска.

Есть еще и второй вариант расположения грыжи. На заключении МРТ человек может обнаружить запись, что грыжа имеет парамедианное расположение, или латеральное расположение, или сужает просвет корешкового канала, или выдается в спинальное отверстие. Это значит, что грыжа – уже понятное нам «выпячивание» – направлена в сторону и пережимает корешок спинного мозга на уровне, на котором она расположена. Раньше это называли радикулит, и слово прочно вошло даже в частушки и фольклор. Но сейчас такая клиническая картина носит название «радикулопатия». Это как раз означает повреждение, поражение корешка ( radicula ) спинного мозга грыжей, которая выдается в корешковое отверстие – канал, из которого выходит корешок. Если грыжа его пережимает, то развивается классическая симптоматика радикулита – жгучие, стреляющие боли по ходу корешка и по всей зоне, которую он иннервирует. Ведь у каждого корешка спинного мозга своя «зона влияния» и одновременно ответственности. Эта зона, в которой он определяет чувствительность, иннервирует ее, называется дерматом. Иными словами, каждый участок тела связан с «центром» через определенный корешок спинного мозга, он регулирует чувствительность кожи в этой зоне и работу мышц (зона «мышечной ответственности» каждого корешка называется миотом).

Если радикулопатия случилась в шейном отделе позвоночника, то возникают онемение и часто жгучие боли в руке. Чаще всего – в 99 % случаев – к счастью, корешки поражаются только на одной стороне, а значит, и проблема эта обычно односторонняя. Причем онемение в руке возникает именно в той зоне, которую иннервирует корешок. Если он поражен достаточно серьезно и достаточно длительно страдает, то появляется еще и слабость в этой зоне – рукой едва-едва получается шевелить. То есть страдает не только кожная чувствительность, но еще и мышцы, которые иннервируются пострадавшим корешком.

В этой весьма неприятной по субъективным ощущениям ситуации возможны варианты. Часто – до 80 % случаев – это состояние постепенно проходит на фоне консервативного лечения, то есть с помощью лекарств в форме таблеток или уколов. В отдельных случаях, когда проблема затягивается и описанные симптомы длятся более 3 месяцев, несмотря на рациональное, правильно подобранное лечение, или если появляются на этом фоне серьезные нарушения, которые затрагивают и другие системы человека (например, повреждение нескольких корешков в поясничном отделе может привести к недержанию или, наоборот, задержке мочи), ждать, пока само пройдет, не приходится. В подобных острых ситуациях обязательно требуется хирургическое лечение.

Однако истинная радикулопатия, когда грыжа диска действительно повреждает корешок, несмотря на широкую народную любовь к старому понятию «радикулит», возникает крайне редко – в 3–4 % случаев всех болей в спине. И только малая часть из них строго по показаниям требует хирургического лечения.

Это все касается первого варианта межпозвонковых грыж. Но есть еще и второй вариант, который иногда появляется в заключении МРТ или на рентгене и вызывает массу вопросов у пациента, – это грыжа Шморля. Но чаще всего эта безобидная деформация не вызывает никакого дискомфорта и проявляется исключительно на картинке – на рентгене, КТ или МРТ. Выглядит она следующим образом: межпозвонковый диск как бы «втянут» внутрь позвонка. То есть не выходит за пределы позвоночного столба, а заходит внутрь самих позвонков. Человек этого никак не чувствует, не испытывает никакого дискомфорта, никакие структуры не поражаются, и лишь при очень серьезных и больших грыжах Шморля может понадобиться хирургическое лечение, особенно если они возникают на фоне сильного остеопороза. Поскольку из-за него кость становится более пористой и хрупкой.

Не реже, а то и чаще, чем грыжа межпозвоновых дисков, КТ или МРТ показывают диагноз «протрузия». Как уже было сказано, это своего рода «недогрыжа», когда фиброзное кольцо межпозвонкового диска слегка надорвано и он начинает выступать из пределов позвоночного столба. В любом случае протрузия или грыжа – это критерий исключительно визуализационный, что мы видим на картинке. Но клинически, по симптомам (или их отсутствию) протрузия от грыжи ничем не отличается. Словом, это то, что видит врач-рентгенолог, или невролог, или нейрохирург, и ориентируется он на размер. Если маленькая – это протрузия, если большая – грыжа. Хотя и то, и другое если болит – то одинаково. При этом вероятность повреждения корешка протрузией (небольшим выступом из позвоночного столба) стремится к нулю. И протрузии чаще всего вообще никак не проявляют себя клинически, а лишь видны на снимках.